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LA SANITA' MALATA
Viaggio nella Puglia di Vendola

Copertina "La sanità malata"

Novembre 2008
Maurizio Portaluri
Pagg. 112
Euro 12,00
ISBN 9788890154836
GLOCAL EDITRICE
Prefazione
Michele Di Schiena
Postfazione
Gianluigi Saraceni
Pamphlet. Esperienze e spunti di riflessione sulla Sanità pugliese al tempo della “Rivoluzione gentile” del presidente Nichi Vendola.

 

 

 

 

 

 


pag. 1 

Maurizio Portaluri

LA SANITÀ MALATA
Viaggio nella Puglia di Vendola
Michele Di Schiena
Gianluigi Saraceni


pag. 2

La sanità malata
Viaggio nella Puglia di Vendola

ISBN 978-889015483-6

Copyright © 2008
Glocal Editrice – Lecce

GLOCAL EDITRICE
di Pasquale De Matteis
Casella Postale n. 37
73100 LECCE (Italia)
+39 335 8281686
www.glocaleditrice.it
info@glocaleditrice.it

L’autore
Maurizio Portaluri
portaluri@hotmail.com

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MoviMedia Srl - Lecce

In copertina un corridoio dell’Ospedale “Vito Fazzi” di Lecce
Foto di Fernando Bevilacqua

Gli introiti della vendita di questo libro saranno devoluti all’Associazione di
volontariato “Progetti per la Radioterapia di Brindisi” (www.ASL.brindisi.it/
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pag. 3

INDICE

Prefazione
SANITÀ: LA NECESSARIA “RIVOLUZIONE”
di Michele Di Schiena................................................................ pag. 7

LA SANITÀ PUGLIESE AL TEMPO
DELLA “RIVOLUZIONE GENTILE”
Un’esperienza singolare............................................................. “ 17
L’ASL: questa “illustre sconosciuta”........................................... “ 19
“Umanizzare la medicina”........................................................... “ 21
Le professioni sanitarie.............................................................. “ 26
I contratti di lavoro: dimmi come ti pagano e ti dirò chi sei!....... “ 29
La valutazione impossibile dell’operato dei medici..................... “ 39
Una storia esemplare: difficile licenziare chi arreca danno......... “ 43
Ospedale e territorio: una vera antitesi?................................... “ 46
Il ruolo della politica: un’invasione di campo inevitabile............. “ 51
L’alternativa ai continuisti ed ai tagliatori di teste...................... “ 55
Vera e falsa prevenzione............................................................ “ 57
Un’azienda in cui i dipendenti possono influire sulla spesa......... “ 61
L’industria farmaceutica.............................................................. “ 66
Un po’ di storia recente.............................................................. “ 70
I cittadini ................................................................................... “ 74
Al Sud: ritardi e colonizzazioni.................................................... “ 78
Il trasformismo pugliese............................................................. “ 81
Una conclusione in carne e ossa................................................ “ 86
Note........................................................................................... “ 88

Postfazione
L’INGERENZA DELLA POLITICA
di Gianluigi Saraceni................................................................... “ 93


pag. 5

Prefazione
SANITÀ: LA NECESSARIA “RIVOLUZIONE”


pag. 7

Il messaggio costituzionale

La salute è stata definita una condizione di armonico equilibrio
funzionale fisico e psichico dell’individuo dinamicamente
integrato nel suo ambiente culturale e sociale mentre per malattia
si intende quel processo patologico, acuto o cronico, localizzato
o diffuso, che determina una apprezzabile menomazione
fisica o psichica dell’organismo, destinato a concludersi con la
guarigione, la stabilizzazione degli esiti o la morte. Salute e malattia
sono modalità d’ essere dinamicamente presenti nella vita
dell’uomo in un rapporto fra loro antitetico sicché la salute è in
sostanza la stessa vita riguardata sotto il profilo della sua attitudine
a prevenire e combattere ciò che la insidia o la colpisce.
Questa consapevolezza ha purtroppo faticato nella storia
dell’umanità a farsi strada nella coscienza dei detentori del potere
i quali hanno in passato guardato alla salute più come ad un
bene da tutelare sul piano penale contro gli attacchi esterni provenienti
da comportamenti delittuosi che come al fondamento
della stessa vita e quindi ad un bene che richiede un’azione non
solo difensiva di tutela ma anche attiva di prevenzione e di promozione.
Concezione quest’ultima che si è affermata con l’avvento
dello stato democratico a connotazione sociale quando la
salute ha cessato di essere considerata un fatto esclusivamente
privato per divenire, come recita la nostra Costituzione all’art.
32, «diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettività
». Non può invero sfuggire che «fondamentale» ed «individuo
» sono due termini usati dal nostro Statuto solo a proposito
della salute. In altre occasioni, come nella strategica e
illuminante norma dell’art. 2, la Costituzione ha definito i diritti
essenziali come «inviolabili» e cioè da difendere contro attacchi
arbitrari da chiunque provenienti mentre per il diritto alla salute
ha voluto dire qualcosa di più ed ha fatto ricorso all’aggettivo
«fondamentale» per rimarcare che questo diritto sta alla base di
tutti gli altri e deve perciò essere oggetto di misure particolarmente
attive di promozione e di tutela.
Usa poi la Costituzione il termine «individuo» per sottolineare
che il diritto alla salute sorge con la nascita stessa della
persona sicché riduttiva sarebbe stata l’indicazione, presente in
diverse disposizioni dello Statuto, di altre titolarità come quel-


pag. 8

la di cittadino o di lavoratore. Ma l’art. 32 garantisce anche la
gratuità delle cure agli indigenti e pone due precisi limiti all’attività
dei pubblici poteri: quello per il quale solo la legge (e
non quindi il potere amministrativo) può obbligare l’individuo
ad un trattamento sanitario e quello per il quale non è possibile,
neppure per il legislatore, violare in alcun caso le limitazioni
imposte dal rispetto della persona umana. Ed è proprio
il riferimento alla dignità della «persona umana» che collega
l’art. 32 all’art. 3 della Costituzione, a quella “stella polare”
del nostro ordinamento che sancisce il principio di uguaglianza
affermando la «pari dignità sociale» dei cittadini ed attribuendo
alla Repubblica (e cioè a tutte le istituzioni, le articolazioni e le
espressioni della comunità organizzata) il compito di rimuovere
gli ostacoli di ordine economico e sociale che limitano di fatto
la libertà e l’uguaglianza ed impediscono il pieno sviluppo della
«persona umana» e l’effettiva partecipazione dei lavoratori
all’organizzazione del Paese.
Né va dimenticato l’art. 38 dello Statuto che estende la tutela
da parte dello Stato anche alla “non salute” per fronteggiare le
conseguenze economiche di tale situazione assicurando ai lavoratori
i mezzi adeguati alle loro necessità di vita in caso di malattia.
E ciò con un capovolgimento delle politiche del passato
che, esaltando una “popolazione sana e numerosa”, finivano per
considerare l’ammalato un peso per la società ed un danno per
la produzione nazionale. Preoccupazione quest’ultima che i rigurgiti
di quelle ciniche concezioni collegano oggi, più o meno
consapevolmente, alle ragioni non meno ciniche del mercato
liberista e della più selvaggia competizione.

La malasanità

Ma perché parlo di Costituzione nel segnalare all’attenzione
di quanti sono interessati alle vicende della sanità pugliese e
meridionale le speranze, le amarezze, i rilievi e le indicazioni
che Maurizio Portaluri e Gianluigi Saraceni hanno raccolto in
un volume divulgativo, dopo un periodo di comune esperienza
in qualità, il primo, di direttore generale, ed il secondo, di direttore
amministrativo in una ASL della nostra Regione? Il motivo
è che a sessanta anni dal varo della Costituzione il nostro siste-


pag. 9

ma sanitario è ancora lontano dall’essere in linea con i principi
e le direttive dello Statuto del ‘48 per due ragioni. La prima
coglibile sul versante normativo perché, dopo la grande riforma
introdotta dalla legge n. 833 del 1978 che istituiva il Servizio
Sanitario Nazionale assicurando la tutela della salute indistintamente
a tutti i cittadini, ha incominciato a soffiare sempre più
forte il vento del neoliberismo che ha in qualche modo cercato
di limitare la portata innovativa di quella riforma con la graduale
aziendalizzazione delle strutture di erogazione dei servizi e
con la progressiva introduzione di un modello di finanziamento
per il quale gli obiettivi programmatici sono determinati in funzione
delle risorse disponibili e non viceversa.
La seconda ragione di questa distanza dalla logica costituzionale
va poi individuata sul terreno operativo perché alle
preoccupanti infiltrazioni della logica di mercato nel sistema
sanitario ha fatto riscontro una gestione amministrativa lottizzata
dai partiti con criteri risalenti al famoso (di fama infame)
manuale Cencelli. E sì, perché il potere politico delle Regioni
non si è limitato ad effettuare le legittime nomine dei direttori
generali dando ad essi disposizioni di indirizzo politico, ma ha
di fatto nominato anche i direttori amministrativi e sanitari interferendo
talvolta persino nella scelta dei primari e dei dirigenti
in genere con la conseguenza che siffatti comportamenti hanno
non di rado incoraggiato l’adozione a cascata di criteri non
certo professionali nelle nomine di responsabilità propriamente
amministrativa. Ed inoltre nelle attività mediche e specialmente
nella pratica ospedaliera si sono sovente radicati, alimentandosi
a vicenda, corporativismi e baronie, da una parte, e lassismi e
clientelismi, dall’altra, dando luogo ad un intreccio di fenomeni
negativi che sono all’origine di sempre più frequenti e gravi
casi di malasanità, intesa ovviamente nella sua accezione più
ampia.
Una malasanità che di solito è dovuta a carenze di organico e
alla mancanza di adeguate attrezzature o ad inammissibili imperizie
e negligenze ma che non di rado è anche la conseguenza di
un razionamento delle prestazioni sanitarie affidato ai dirigenti
medici deputati di fatto a decidere a chi, come e quando prestare
le cure. Decisioni queste che se non assunte in modo corretto,


pag. 10

come talvolta può accadere, rischiano di tradursi nell’adozione
di criteri arbitrari di selezione delle prestazioni sia nella forma
brutale di diniego del servizio (malati gravi che vanno in
ambulanza da un ospedale all’altro in cerca di ricovero) e sia
col rendere difficoltoso l’accesso ai servizi allungando le liste
di attesa, abbassando la qualità della prestazione o addirittura
interrompendola prima del tempo dovuto. E non basta, perché
malasanità è anche l’inadeguatezza della prevenzione che può
costituire, se intesa in senso ampio ed operata in modo appropriato,
un enorme apporto alla soluzione positiva dei problemi
della medicina. Così come malasanità è infine l’offerta di salute
che non corrisponde ad un reale bisogno della popolazione ed
è invece il risultato della convergenza di interessi commerciali,
professionali o politici, fenomeno contro il quale si dovrebbe
agire con la massima determinazione per assicurare trasparenza
e credibilità al sistema sanitario.

Far parlare i fatti

Sono questi ed altri i problemi ed i punti di criticità che
emergono dal racconto di Portaluri e di Saraceni e che malinconicamente
segnano la distanza, alla quale facevo prima cenno,
fra la nostra sanità e quella cultura costituzionale che dovrebbe
modellarla. Una distanza che, dopo il lungo dominio del centrodestra
alla Regione Puglia, l’attuale governo regionale sta
cercando di ridurre tra molte difficoltà e molte resistenze, ma
anche con alcune incertezze e inadeguatezze che possono essere
ancora con successo superate e corrette. Una lontananza quindi
della nostra sanità dallo spirito della Costituzione avvertita
sulla loro pelle dai due autori della presente pubblicazione che
hanno posto a base dei loro rilievi e dei loro spunti di riflessione
accadimenti ed andazzi da essi rilevati durante il servizio e
crudamente narrati nelle pagine che seguono, senza mediazioni
interpretative e senza pretese sistematiche, per fare in modo che
siano i fatti, in quanto “argomenti testardi”, a parlare, a informare,
a segnalare, a porre problemi, a reclamare correzioni di
rotta, a sollecitare decisioni.
Una raccolta quindi di esperienze e di pensieri che non presume
di dare lezioni ad alcuno ma che si vuol far carico con


pag. 11

umiltà di chiedere alla politica più indirizzi e più progetti concreti
con la rinuncia ad indebite ingerenze, più attenzione alle
esigenze reali e più confronto pubblico sulle cose che davvero
contano con la rinuncia ad improprie segnalazioni e all’ascolto
di interessate confidenze, più adeguati controlli sul versante
strategico per assicurare il raggiungimento degli obiettivi indicati
e sul versante amministrativo per garantire la trasparenza
gestionale con la rinuncia ad improprie intromissioni nella gestione
del servizio. Occorre poi un maggiore impegno rivolto
ad estendere e potenziare i servizi sanitari territoriali ed un forte
impulso da dare alla prevenzione perché sia ad essa rapidamente
riconosciuto con i fatti un ruolo di guida e trainante nell’intero
servizio sanitario. Una raccolta che ha l’ambizione di favorire
più aperti e fecondi scambi di idee fra tutti gli operatori sanitari
ed amministrativi e che è offerta all’attenzione dei sindacati
chiamati dal loro ruolo a dare un importante apporto al miglioramento
del servizio col perseguimento dell’obiettivo di far
sempre coincidere la tutela degli interessi particolari con quella
degli interessi generali del servizio sanitario e dell’intera collettività,
obiettivi l’uno e l’altro propri della loro funzione. Un
lavoro che contiene valutazioni critiche e sortite provocatorie e
che può perciò incontrare opposizioni e dissensi ma che è tutto
permeato dall’intento di rendere un servizio alla sanità e alla
popolazione pugliese. Ed è proprio tale intento che raccomanda
questo compendio di esperienze, valutazioni ed indicazioni
all’attenzione non solo della politica e delle forze sociali ma
anche di quanti, semplici cittadini o responsabili di associazioni
e movimenti, lo vorranno leggere condividendo o dissentendo,
ma considerandolo in ogni caso – mi auguro – un utile stimolo
ad allargare gli spazi della partecipazione democratica della
quale il servizio sanitario ha vitale bisogno.

Il possibile rilancio

Qualche tempo addietro Giovanni Berlinguer, illustre docente
ed esponente di spicco della sinistra culturale e politica,
così sintetizzava le sue tesi sul ruolo della sanità e sul rapporto
tra risorse e priorità: «… si deve partire dalla priorità della salute,
cioè dalla volontà di accrescere il valore che una società
attribuisce a questo bene-diritto umano, il quale dipende più


pag. 12

dalle condizioni di vita e di lavoro, dall’ambiente, dalle relazioni
sociali e familiari, dai comportamenti, che non dalla medicina
in senso stretto. Nell’ambito delle attività specifiche rivolte
alla salute la priorità (non certo escludente, rispetto ai compiti
di cura) va attribuita alla prevenzione, sia per la sua efficacia
che per la sua universalità. Nell’ambito delle cure bisogna valutare
innanzitutto comparativamente la loro reale efficacia e
destinare le risorse soprattutto alle attività primarie distribuite
in modo equo su base territoriale. Risorse per la salute, oltre a
quelle monetarie e professionali, sono quelle che la partecipazione
e la solidarietà umana possono mettere in movimento. Se
tutto questo si facesse (mentre oggi si fa quasi sempre l’opposto),
gran parte delle tensioni che si accumulano intorno alle
risorse scarse sarebbero allentate e i casi di scelte tragiche, in
cui si deve decidere a chi attribuirle e a chi no, sarebbero ben
più circoscritti. Siccome però le scelte etiche non si misurano
a numeri, il problema non cesserebbe di esistere, né di essere
lacerante a causa della difficoltà di aiutare tutti a mantenere,
recuperare o acquisire il maggior livello possibile di salute.
La mia propensione, per queste scelte che potrebbero divenire
sempre più rare, sarebbe a favorire una distribuzione delle
risorse inversa rispetto alla qualità di vita, privilegiando i più
deboli, in base all’idea di Rawls che la società deve intervenire
per superare le disuguaglianze della “lotteria naturale” nella
quale pochi hanno potuto estrarre i numeri vincenti».
La traduzione di queste tesi in coerenti e concrete politiche
significherebbe applicare davvero la Costituzione in materia sanitaria
e operare in questo delicato settore, anche in Puglia e
nel Meridione, un’autentica rivoluzione all’insegna del più alto
livello di legalità.

Michele DI SCHIENA


pag. 13

LA SANITÀ PUGLIESE AL TEMPO
DELLA “RIVOLUZIONE GENTILE”


pag. 15

«A questo punto si sentì nella camera un suono soffocato
di pianti e di singhiozzi. Figuratevi come rimasero
tutti allorché, sollevati un poco i lenzuoli, si accorsero
che quello che piangeva e singhiozzava era Pinocchio.
“Quando il morto piange, è segno che è in via di guarigione”,
disse solennemente il Corvo. “Mi duole contraddire
il mio illustre amico e collega”, soggiunse la
Civetta, “ma per me, quando il morto piange, è segno
che gli dispiace di morire”».

C. Collodi


pag. 17

Un’esperienza singolare

Riflessioni sulla sanità ce ne sono moltissime e svolte dalle
figure più diverse: politici, manager, ammalati, economisti.
Questa che presento nasce in un contesto particolare, in quella
Puglia democristiana e moderata che dopo 35 anni elegge un
governo progressista guidato da un leader nettamente di sinistra.
E nasce da una esperienza personale, quella di un medico
ospedaliero che viene nominato a capo di una ASL e dopo due
anni decide di tornare alla professione. Un’esperienza singolare
durante la quale incontra e collabora con un manager venuto dal
Nord, dalla progredita Emilia-Romagna.
I due hanno in comune una grande voglia di cambiamento e
sono incoraggiati dal mutamento politico annunciato dal risultato
elettorale del 2005. Insieme avviano una nuova ASL ma
presto si trovano di fronte a importanti ed imprevisti ostacoli.
Il medico comprende che il suo essere nel sistema sanitario
da qualche decennio non vuol dire conoscere i problemi. Anzi il
compito gestionale gli svela problematiche che erano a lui ignote
del tutto pur avendo egli operato sulla impegnativa frontiera
dei servizi. Il dirigente amministrativo di Bologna, dal canto
suo, crede che il cambiamento politico permetta di introdurre al
Sud le innovazioni sperimentate nel Nord.
Ad un certo punto della nuova esperienza il medico passa
in rassegna tutto il sistema così come lo ha sperimentato nei
due anni di gestione e scopre che il problema maggiore deriva
dalla cultura degli uomini che operano a vario titolo al suo
interno e dei cittadini destinatari del servizio. S’accorge che la
politica, istituzionalmente chiamata a servire interessi generali,
si identifica sovente, snaturando la sua funzione, in consolidati
interessi particolari siano quelli dell’apparato burocratico, delle
professioni, del sistema economico e dell’industria biomedica.
L’ “Uomo del Nord” condivide questa analisi e lamenta la distanza
del sistema dal suo vero obiettivo cioè il malato.
Nello scrivere queste riflessioni si è tenuto conto delle esperienze
concrete vissute durante l’attività gestionale. Si è voluto
partire non da un sistema sanitario “teorico” ma da quello sperimentato
operando in Puglia, verosimilmente emblematico di
quanto avviene in altre realtà pugliesi e forse anche nell’intero
meridione.


pag. 18

I tempi del cambiamento non possono essere quelli della politica.
La politica ha fretta di raccogliere consenso e si adegua
alle agenzie che generano consenso. La società ha ancora tratti
informali attraverso cui vengono soddisfatti anche i bisogni sanitari
ma che sono ai confini del clientelismo.
Forse è più urgente il cambiamento culturale e questo va realizzato
con la ricerca e la formazione accettando la scommessa
di dimostrare che un sistema fondato sul diritto di accesso sia
più conveniente di un sistema ad accesso clientelare. E la rivoluzione
“gentile” pugliese ha forse il merito di farci capire
che il problema è quello di una crisi complessiva del sistema
Mezzogiorno.
È una scommessa difficile nel momento in cui il numero di
giovani laureati che emigra dal Sud verso il Nord si é triplicato
negli ultimi 10 anni, da tremila e diecimila ogni anno. Fenomeno
questo che ci priva di uomini tra cui selezionare la classe
dirigente e compromette anche la qualità delle agenzie formative.
Il quadro che emerge da questa riflessione non è scientifico
né specialistico. Non è un documento di polemica politica proprio
perché il ruolo della politica come agente di cambiamento
ne esce ridimensionato. La società non è migliore della politica
che esprime. È un contributo conoscitivo rivolto non ad alimentare
pessimismo ma a stimolare esercizio di critica costruttiva e
coraggio di forte innovazione.


pag. 19

L’ASL: questa “illustre sconosciuta”

Non tutti sanno cosa sia esattamente una azienda sanitaria
locale. Eppure si dovrebbe conoscerla trattandosi di una struttura
molto complessa che incide notevolmente sulla vita di una
collettività e delle persone. Io stesso quando fui nominato direttore
generale di una ASL, pur avendo lavorato per vent’anni
come medico negli ospedali, ne ignoravo tutte le articolazioni.
E così credo che gran parte dei medici e degli infermieri che vi
lavorano non sappia come è strutturata e come funzioni. Ma che
importanza può avere questa conoscenza da parte di chi ogni
giorno è impegnato sul fronte del rapporto con l’ammalato?
In effetti la medicina ha dilatato tanto le sue conoscenze e le
sue specializzazioni che nei medici e nelle altre figure sanitarie
è persa una visione di insieme del problema-salute. Il medico
è diventato sempre più esperto di tecniche e non ha più una
visione di insieme di colui che gli sta di fronte . È chiamato a
risolvere problemi tecnicamente complessi, i quali richiedono a
volte attrezzature sofisticate che impara ad usare correttamente
solo dopo lungi periodi di applicazione.
Così le diverse articolazioni dell’azienda sanitaria che interessano
tutti i settori dell’assistenza, dalla prevenzione alla cura
ed alla riabilitazione, operano in un sostanziale disinteresse reciproco.
Il chirurgo non sa cosa fa il medico della prevenzione e
qualche volta sa cosa fa il medico della riabilitazione del quale
in verità frequentemente il suo paziente ha davvero bisogno.
Non sapere cosa fanno gli altri in una azienda non sviluppa ma
riduce il senso di appartenenza e non permette di trovare sinergie
ed evitare duplicazioni con risparmio di risorse economiche
e di disagio per gli ammalati. Ricordo che durante il mio servizio
da medico per molto tempo ho cercato di capire dove indirizzare
un paziente che avevo avuto in cura per fargli eseguire
una terapia riabilitativa consistente in una ginnastica vescicale.
Feci diverse telefonate ma senza risultato finché qualcuno per
caso mi disse che quella terapia era eseguibile a poche decine di
metri dal mio servizio. Era un chiaro effetto della mancanza di
comunicazione interna. Così qualcosa di utile per un ammalato
non si faceva o veniva ritardato perché non si conosceva dove
si potesse eseguirla.


pag. 20

Sempre a questo riguardo voglio ricordare il ragionamento
che mi ripeteva spesso il mio primo primario, quello dell’ospedale
dove fui assunto all’inizio della mia carriera medica. Lui
non risiedeva nella città in cui l’ospedale si trovava ma arrivava
il lunedì e ripartiva il venerdì. Alloggiava in una pensione e a
pranzo si fermava sempre alla mensa in ospedale pur potendo
rientrare nella sua pensione con sicuri vantaggi gastronomici.
Riteneva che a tavola con gli altri colleghi si potesse conoscere
meglio quel che si faceva nei diversi reparti e non si riferiva
ai deprecabili pettegolezzi ma alle terapie, alle strumentazioni
usate, alle innovazioni introdotte. Molti lamentano che i medici
tra loro parlano sempre del proprio lavoro anche al di fuori degli
ospedali e si attribuisce questo al fatto che abbiano pochi argomenti
oltre quelli scientifici e professionali. Ma non è sempre
così. La medicina è diventata così vasta e l’impegno per i malati
è così coinvolgente e appassionate che molti medici sono davvero
sempre presi dall’interesse per il loro lavoro.
Direi quindi che se un’organizzazione si deve dare ad un
sistema come quello sanitario, orientato alla tutela ed alla promozione
della salute, questa deve essere permeata dall’esigenza
e dall’impegno programmato e concreto di comunicare e di
scambiarsi informazioni che riguardano l’ammalato o il paziente
che dir si voglia. Si fa infatti un gran parlare di “centralità”
del paziente ma cosa vuol dire questo discorrere se resta poi di
fatto relegato nel sottoscala delle buone intenzioni senza apprezzabili
effetti pratici?


pag. 21

“Umanizzare la medicina”

“Umanizzare” la medicina, riaffermare la “centralità” del
paziente sono espressioni molto di moda in questi anni. Su di
loro si svolgono convegni e corsi di formazione che costituiscono
l’implicita dichiarazione di fallimento della missione della
medicina e della sua organizzazione in sistemi complessi. Se la
medicina ha bisogno di umanizzarsi, cosa ha fatto finora? Non
ha posto l’uomo al centro del suo interesse ed allora che cosa
o chi?
In fondo l’esigenza di dare un’organizzazione alle pratiche
mediche nasce nella prima metà dell’Ottocento nell’impero austro-
ungarico e origina essenzialmente da una esigenza di polizia,
di ordine pubblico, il controllo delle malattie epidemiche in
quanto fonte di disordine sociale1. Infatti da noi la sanità dipenderà
dal Ministero dell’Interno fin dopo la nascita della Repubblica
in Italia (per poi scomparire nel 2008). Come è possibile
uscire da una tale contraddizione che sia pur rimossa totalmente
sul piano formale permane ancora in qualche modo in alcune
aree della gestione del servizio e della pratica medica?

L’aziendalizzazione

Un aiuto forse ci può venire dalla storia del sistema sanitario
e da alcune lotte di cittadini per l’affermazione dei loro diritti. Se
guardiamo alle riforme del sistema dal 1978 ad oggi osserviamo
che gran parte di esse, quelle successive soprattutto alla nascita
del servizio sanitario nazionale universale ed uguale per tutti
avvenuta con la legge 833/78, sono state dettate dall’esigenza
di ridurre il costo della sanità a carico dello Stato, di introdurre
elementi di economicità nella gestione, di trasformare l’unità di
governo della sanità in una azienda che controlla la sua spesa e i
suoi ricavi e che non può permettersi perdite. Di fatto le perdite
hanno continuato ad esserci e sono state comunque ripianate
dallo Stato o dai contribuenti e la spesa complessiva è comunque
cresciuta. L’unica novità è che il controllo politico della
Regione è enormemente lievitato a scapito del controllo da parte
delle comunità locali così come avveniva invece nelle unità
sanitarie locali subito dopo la loro istituzione nel 1978. Oggi le
spese che superano la assegnazioni nazionali devono essere ri-


pag. 22

pianate dalle singole Regioni e questo non può avvenire se non
con l’imposizione fiscale. Arma questa che in un paese di piccoli
e grandi evasori comporta una notevole perdita di consenso.
Questo tentativo di trasformare le USL in A-USL, cioè aziende,
aveva lo scopo di contenere la spesa sanitaria pubblica che ha
avuto una costante tendenza alla crescita negli ultimi decenni.
Un interesse così forte verso il pareggio di bilancio da parte
dell’organizzazione sanitaria non poteva che diventare prevalente
in definitiva su tutti gli altri interessi e soprattutto sul bene
primario della salute definito dalla Costituzione diritto fondamentale
dell’individuo ed interesse dell’intera collettività.
Ma è proprio vero che una corretta gestione economica dell’
azienda sanitaria contrasti col dovere di tutelare, promuovere e
recuperare la salute dei cittadini? È proprio vero che il perseguimento
del bene-salute da parte del sistema sanitario non è compatibile
con un uso parsimonioso delle risorse finanziarie? Se
guardiamo ai sistemi di gestione finora adottati dalle aziende sanitarie
osserviamo che i fattori che vengono presi in esame sono
essenzialmente i costi e le prestazioni erogate. Questo sistema
è abbastanza utile in un’ azienda che produce beni materiali o
servizi che non hanno ad oggetto la salvaguardia di un bene primario
come quello della salute. Per un’azienda che produce, per
esempio, mattoni è abbastanza logico che i costi sopportati non
debbano superare i ricavi provenienti dalla vendita del prodotto.
Così il numero di mattoni prodotti rappresenta un buon indicatore
della vitalità di quella azienda. Ancora migliore è l’indicatore
del ricavo, perché se i mattoni rimangono invenduti, la
loro apprezzabile produzione non salverà da sola l’azienda dal
fallimento. Come è possibile allora paragonare una AUSL ad
una normale azienda commerciale senza snaturarne gli scopi? Il
numero di ricoveri e di prestazioni erogate può essere un indicatore
di attività soprattutto se confrontato con costi sopportati
ma nulla dice se è stata migliorata la salute dei nostri ammalati.
Può essere senz’altro utile sapere se un certo reparto a fronte
dei costi sopportati ha esplicato una congrua attività specifica.
Ad esempio, se in una stessa AUSL due reparti che sopportano
uguali costi di personale fanno registrare differenti attività
come numero di ricoveri o prestazioni ambulatoriali, è necessario
effettuare degli approfondimenti per capire le ragioni di si-


pag. 23

mili difformità. In questo senso l’attività di controllo che viene
definita formalmente di “gestione” ha una sua utilità. Ma fino ad
un certo punto, quello cioè in cui accettiamo che il pareggio tra
costi e ricavi (per le ausl meglio parlare di assegnazioni) deve
essere una tendenza e non una assoluta priorità. Ci possono essere,
e devono essere considerati accettabili, costi elevati rispetto
alla “produzione” di prestazioni se dovuti ad investimenti in
costose ma necessarie apparecchiature che rendono il bilancio
di un certo reparto passivo ma offrono un servizio necessario ai
cittadini. In questo senso il pareggio di bilancio non può essere
l’unico elemento guida nella gestione della AUSL.
Ma la tendenza verso il pareggio tra costi e ricavi può diventare
un risultato raggiungibile se si accresce l’efficienza. Ed
efficienza vuol dire anche una macchina sanitaria senza personale
di fatto inutilizzato o professionalmente inutilizzabile,
senza spese superflue, senza pletorici incarichi frutto spesso di
logiche clientelari e senza i tanti sprechi soprattutto sul versante
farmacologico che si potrebbero eliminare con effettivi controlli
liberati dal freno degli interessi corporativi.

Il sapere del medico e quello dell’ammalato

Allora cosa significa mettere al centro l’ammalato e umanizzare
la medicina? Negli anni ’70 ci fu un movimento che riguardò
il mondo della sanità ed ebbe come protagonisti quelli che
oggi vengono chiamati utenti. Erano le mamme dei bambini che
venivano ricoverati in ospedale le quali chiedevano di rimanere
vicine ai loro figli durante il ricovero. Cosa che non era fino ad
allora stata possibile. L’assenza delle madri dai reparti costituiva
una situazione anomala per la salute del bambino. Pensare
che questi potesse da solo venire in contatto nel modo migliore
con i medici e con il restante personale sanitario era pura follia.
Le madri sentivano la necessità di affermare la soggettività dei
loro figli anche nella fase di malattia e questa poteva essere affermata
solo con la loro presenza2.
Le lotte di quegli anni fecero emergere l’importanza della
conoscenza che ha del proprio corpo e della propria malattia
l’ammalato e del suo personale apporto al processo di diagnosi
e cura. Ma poi questa valida intuizione si è andata progressivamente
perdendo. Ho sentito molti medici affermare in consessi


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internazionali che non avrebbero mai rimesso al malato la scelta
tra due possibilità di cura perchè ciò sarebbe stato disastroso e
che solo loro avrebbero potuto decidere con competenza ed il
malato doveva solo eseguire le loro prescrizioni. Indirizzi questi
assolutamente inaccettabili per un preciso motivo che consiste
nel diritto del malato di conoscere le ragioni per cui si
sceglie una cura anziché un’altra. Si obietterà che il malato non
è in grado di comprendere fino in fondo queste ragioni perché
gli mancano le conoscenze biologiche e fisiologiche per capire
quello che gli viene proposto. In realtà egli è in grado quasi
sempre di comprendere la logica di una scelta solo che il medico
dedichi un po’ del suo tempo a spiegargliela. Questa accurata
informazione non solo è un diritto del malato ma lo predispone
favorevolmente verso la cura che spesso presenta degli effetti
indesiderati che vengono meglio affrontati se vi è stata una adeguata
informazione preventiva3.
Ma quando si parla di conoscenza da parte del malato che
può essere messa in gioco, si intende riferirsi a quanto lui sa della
sua malattia, quello cioè che lui prova e avverte, la sequenza
di queste sensazioni, i disturbi, i dolori e quant’altro è fondamentale
per diagnosi e terapie corrette. Il medico ha una conoscenza
schematica delle malattie, dove segni e sintomi sono
descritti in base alla frequenza con cui si presentano nei quadri
clinici che hanno portato ad una stessa diagnosi e quindi in base
alla probabilità che hanno di ripresentarsi ogni qual volta ci si
trova di fronte a quella malattia. Ma quei sintomi per il fatto
stesso che hanno una probabilità, e quindi non una assoluta certezza,
di comparire in determinate malattie, devono essere tenuti
a mente e conosciuti dal medico ma devono essere confrontati
attentamente con il malato che potrebbe, nel caso singolo e
specifico, non presentare quel sintomo o presentarlo in modo
attenuato oppure aggravato. Cosa sia il diabete per il medico
è cosa estremamente chiara ma sul suo diabete il paziente ha
da dire molte cose che il medico non troverà scritte da nessuna
parte e che sono invece importanti per l’ammalato perché sono
la reale fonte del malessere che chiede venga rimosso.
Esistono pertanto tanti modi di considerare l’umanizzazione
della medicina. C’è il medico gentile e sorridente che sicuramente
fa tanto piacere al malato. Ma questa cortese accoglienza


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non ci mette al riparo dagli effetti di una possibile ignoranza
del medico e neppure da una sua indisponibilità a mettere il suo
sapere in comune con il sapere dell’ammalato.
Altre volte per umanizzazione si intende il rispetto che l’ammalato
ha diritto di ricevere dagli operatori sanitari all’interno
di un reparto, il diritto a non essere chiamato con il “tu”, il diritto
ad essere soccorso prontamente e quello ad essere accudito
nei propri bisogni individuali ove non dovesse poterli assolvere
autonomamente. Anche questa giusta rivendicazione non
esaurisce il problema dell’umanizzazione perché non assicura
comunque che la soggettività dell’esperienza della malattia sia
tenuta nel giusto conto.
Ma il medico e le altre professioni sanitarie sono pronte per
questo tipo di rapporto con il paziente e con la sua malattia?


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Le professioni sanitarie

La figura del medico moderno è sicuramente molto cambiata
negli ultimi decenni. Si può senz’altro dire che esistono diverse
figure di medico. La medicina ha ampliato così tanto le sue conoscenze
che la specializzazione è avanzata come una necessità.
La stessa medicina generale, quella cioè praticata di medici
di famiglia, sta diventando una specializzazione e l’accesso ad
essa non è più libero come in passato quando ad essa accedevano
quei medici che non volevano o non riuscivano ad entrare in
una scuola di specializzazione universitaria. Ma anche la centralità
del medico rispetto alle altre professioni sanitarie, ritenute
“ancillari” perchè sorte per essere di aiuto alla professione
medica, si è molto ridimensionata. Per non parlare delle professioni
fino a pochi anni fa definite para-mediche come quella
infermieristica e tecnica che oggi che hanno raggiunto livelli di
qualificazione molto elevati.
Questo può fornire ai cittadini professionisti molto più preparati
rispetto al passato ma creerà sicuramente problemi di governo
nelle articolazioni del servizio sanitario. Anche gli specialisti
oggi formati dalle nostre università sono molto più preparati
rispetto al passato quando una specializzazione poteva essere
conseguita con la semplice frequenza delle lezioni teoriche e
senza alcuna pratica sul campo. Non è infrequente leggere sulle
ricette di alcuni medici un elenco di specializzazioni conseguite
ma quante di queste possono essere praticate con la necessaria
competenza? Dall’inizio degli anni ’90 gli specializzandi sono
giustamente remunerati ed hanno l’obbligo di esercitare nelle
cliniche universitarie o nella strutture ospedaliere convenzionate
con l’Università la loro pratica specialistica a tempo pieno.
Questo ha un sicuro effetto positivo sulla loro preparazione.
Anche se in Italia scontiamo gravi ritardi specialmente nelle
branche chirurgiche dove la pratica sul paziente avviene con
difficoltà negli anni della specializzazione e nella professione
ospedaliera, a volte anche per ostacoli posti dai medici più anziani
nei confronti di quelli più giovani. Ciò comporta che mentre
in Germania o negli Stati Uniti un chirurgo trentenne ha una
vasta esperienza operatoria, qui a quell’età sono davvero pochi
ad aver accumulato una apprezzabile casistica chirurgica.


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Dal momento che, come si diceva poc’anzi, la medicina
generale sta avanzando verso una sempre più articolata specializzazione,
oggi è necessario svolgere un corso teorico-pratico
di due anni prima di potersi iscrivere negli elenchi dei medici
generalisti. Mentre prima la pratica della medicina generale non
richiedeva alcuna preselezione. È ormai opinione diffusa che vi
sia una sorta di gerarchia di valori tra i medici per cui il medico
specialista ospedaliero gode di un apprezzamento superiore a
quello del medico di famiglia. A ciò ha contribuito sicuramente
l’accennata modalità di arruolamento ma anche certa cinematografia
che ha esaltato i difetti di questa particolare modalità
di esercizio della professione medica. A tale deprezzamento ha
inoltre contribuito il facile rinvio da parte di alcuni medici curanti
di problematiche di loro pertinenza all’ospedale, al pronto
soccorso od allo specialista, comportamenti che il cittadino legge
come una mancata assunzione di responsabilità. Tale differente
apprezzamento dei diversi tipi di medico ha ripercussioni
anche sui rapporti tra medici ospedalieri, universitari e di medicina
generale. Rapporti tendenti per lo più alla reciproca delegittimazione
con gravi conseguenze sulla sicurezza del paziente
e sulla sua adesione alle cure prescritte. Sono questi difetti ed
arretratezze gravemente presenti nel nostro servizio sanitario
che vanno efficacemente combattutti e rapidamente eliminati
per farlo andare al passo coi tempi.
Oggi vi è una grande riscoperta del ruolo e delle potenzialità
della medicina generale. Sia perché questa intercetta la grande
maggioranza delle problematiche sanitarie delle persone che il
medico di famiglia risolve senza l’ausilio della medicina specialistica.
Sia perché gli economisti hanno intravisto in questa
rete diffusa sul territorio una parziale alternativa all’ospedale.
Tale alternativa all’ospedale può fornire un maggior confort per
l’ammalato che in effetti in molti casi può essere curato al proprio
domicilio. Ma tale riscoperta è utile anche per ragioni di
ordine economico perché l’assistenza ospedaliera è molto più
costosa dell’assistenza territoriale. E questo può risultare in linea
con le logiche della triade Banca mondiale, Organizzazione
per il commercio e il Fondo Monetario che puntano ad introdurre
sempre di più nella sanità le regole del mercato e della concorrenza
con l’unico intento di ridurre la spesa. Logica questa


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inaccettabile per la cultura sanitaria del nostro paese che ha la
sua matrice nella Costituzione la quale – come già ricordato –
utilizza solo per il diritto alla salute l’aggettivo “fondamentale”
per sottolineare il carattere primario ed assoluto che deve assumere
la tutela della salute rispetto a qualsiasi altra esigenza.
Quindi la corale esaltazione del ruolo della medicina generale
o della medicina del territorio - così chiamata perché si
svolge vicino o proprio al domicilio del paziente - ha dietro di
sé interessi apprezzabili che vanno tenuti nel debito conto ma
anche interessi mercantili che non meritano alcuna considerazione
e vanno anzi apertamente contestati.


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I contratti di lavoro: dimmi come ti pagano e ti dirò chi sei!

Differenze retributive e ipertrofia prescrittiva

Nel servizio sanitario i medici hanno tre diversi tipi di contratto
di lavoro. I medici ospedalieri hanno un contratto di lavoro
a tempo pieno, cioè 38 ore settimanali, che può essere
esclusivo o non esclusivo. La non esclusività, che può essere
modificata ogni anno a novembre, permette di esercitare al di
fuori dell’orario di lavoro qualsiasi tipo di libera professione.
Il rapporto esclusivo permette di esercitare la libera professione
esclusivamente nella disciplina per cui si lavora nel SSN ed
all’interno delle strutture del servizio stesso. Il rapporto di lavoro
esclusivo conferisce una indennità di poco più di mille euro
a coloro che lo scelgono.
Un altro tipo di rapporto di lavoro hanno invece i medici di
medicina generale ed i pediatri di libera scelta, cioè i medici
curanti o di famiglia. È un rapporto convenzionato che viene
remunerato in base al numero di assistiti che scelgono il medico
ed una serie di indennità accessorie per l’erogazione di prestazioni
aggiuntive che vanno dalle medicazioni all’assistenza
domiciliare. Il medico curante non è un medico dipendente ed
è molto simile ad un libero professionista. I medici specialisti
ambulatoriali hanno anche loro un rapporto convenzionato remunerato
sulla base del numero di ore rese. Anche in questo
caso è prevista a parte la remunerazione di prestazioni aggiuntive.
Questa differenza contrattuale contribuisce alla incomunicabilità
tra i diversi settori della sanità, quella ospedaliera e
quella territoriale, alla quale i medici curanti e gli specialisti
ambulatoriali appartengono.
Esiste inoltre una forte sperequazione retributiva tra i diversi
contratti. I medici ospedalieri lamentano di guadagnare poco
rispetto ai loro colleghi territoriali, di avere un maggior impegno
orario e maggiore responsabilità nei riguardi del paziente.
Per responsabilità il medico ospedaliero intende innanzitutto la
maggiore gravità e complessità dei casi nonché il maggior rischio
di essere chiamato in causa dal paziente per responsabilità
professionale cosa che in effetti è piuttosto improbabile per le
altre figure mediche.
Anche la classe medica non si sottrae ad una pessima abi-


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tudine che sta prendendo piede in larghi settori del pubblico
impiego. Si tratta della ricerca di incrementare la retribuzione
con prestazioni aggiuntive sovente rivolte verso pazienti non ricoverati
e quindi ambulatoriali. In molti casi è difficile stabilire
i volumi di attività resi durante l’orario di lavoro contrattuale
perché durante questo il medico deve rendere il proprio servizio
sia verso i pazienti ricoverati che verso quelli esterni.
Anche nelle forme contrattuali dei medici curanti e degli
specialisti ambulatoriali la previsione di prestazioni aggiuntive
remunerate separatamente ha spinto verso il loro incremento.
Questa sperequazione contrattuale oltre a produrre la già citata
incomunicabilità a tutto danno del paziente, produce una
ipertrofia delle prestazioni e soprattutto di quelle rese al di fuori
dell’orario di lavoro perché remunerate separatamente in base
alla loro quantità. Tale crescita esponenziale delle prestazioni
aggiuntive deve preoccupare perché non esiste alcuna sicura relazione
tra incremento quantitativo delle prestazioni sanitarie,
in particolare di quelle strumentali, ed il miglioramento della
salute di chi le riceve. Il problema è che il sistema di remunerazione
spinge i medici ad erogare il maggior numero di prestazioni
perché così si possono incrementare le loro retribuzioni
ma un tale sistema non garantisce in alcun modo che le prestazioni
erogate siano davvero utili e necessarie. La divaricazione
tra quantità ed utilità delle prestazioni è dimostrata dal
gran numero di esami negativi, cioè esami che non presentano
alterazioni della normalità, soprattutto tra le indagini a maggior
contenuto tecnologico.
Una singolare evidenza è stata riscontrata da un’indagine
condotta tra i medici dei quali era stata indagata la tendenza prescrittiva
nei riguardi dei propri parenti rispetto a quella rivolta
ai loro pazienti. La tendenza a prescrivere interventi chirurgici
ed esami strumentali è risultata significativamente inferiore tra
i parenti dei medici rispetto ai comuni pazienti4. Questo diverso
atteggiamento può derivare dalla necessità di non lasciare nulla
di intentato di fronte ad un quesito posto dal proprio paziente.
Ciò è particolarmente vero soprattutto per il medico di medicina
generale, che come già detto, viene scelto e può essere in
qualunque momento revocato dall’assistito, come viene chiamato
il cittadino iscritto nelle liste dei pazienti di un medico


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di famiglia. Tale modalità di iscrizione o di scelta, al di là delle
dichiarate professioni di fedeltà al codice deontologico da
parte del medico, realizza un rapporto precario ed esposto al
gradimento, quando non al capriccio, dell’assistito che da un atteggiamento
conservativo del medico, cioè restio a prescrivere
indagini ed esami, potrebbe essere indotto a modificare la scelta
del professionista. Oltre questa oggettiva situazione di ricatto
a cui il medico di famiglia soggiace, la tendenza meno conservativa
che egli adotta nei riguardi del paziente che non sia suo
parente si giustifica anche con l’intento di ridurre al minimo
il rischio di responsabilità professionale. E solo una condotta
diagnostica aggressiva, ancorché non sempre giustificata, può
mettere il medico al riparo dalle conseguenze legali della sottovalutazione
di un sintomo e di una erronea diagnosi. Una terza
spiegazione della tendenza iperprescrittiva del medico risiede
nella modalità di remunerazione del suo lavoro. Il suo reddito,
oltre ad essere composto da una quota capitaria moltiplicata
per il numero di assistiti, è frutto anche di compensi aggiuntivi
per prestazioni extra che possono essere erogate da lui stesso
nel suo studio oppure a domicilio del paziente. Ogni modalità
di remunerazione “a prestazione” provoca un incremento delle
prestazioni medesime. La differenza stipendiale tra medici di
famiglia e medici ospedalieri, a scapito dei secondi, ha spinto
questi ultimi a forme di integrazione del reddito tutte ben contemplate
nel contratto di lavoro e tutte con conseguenze sulla
tendenza prescrittiva, sulle liste di attesa per le prestazioni ed in
definitiva sulla sicurezza del paziente.

Prestazioni professionali intramurarie per ridurre i tempi di attesa

Per i medici dipendenti le forme di integrazione del reddito
più importanti sono fondamentalmente due: l’attività libero
professione intramoenia (ALPI) e le prestazioni aggiuntive per
l’abbattimento dei tempi di attesa. La prima consiste nella possibilità
del medico di svolgere una attività sanitaria a vantaggio
di pazienti paganti in proprio. Tale attività viene chiamata
intramoenia perché deve essere svolta all’interno delle mura
delle strutture sanitarie in cui il medico svolge la sua attività
a favore del SSN e quindi senza oneri per l’ammalato eccet-


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to quelli previsti dalla compartecipazione alla spesa sanitaria
(ticket). In realtà molti medici, non potendo usufruire di spazi
dedicati a questa attività, la svolgono presso i loro studi privati
e l’attività viene allora denominata ALPI allargata. In entrambi
i casi il medico lascia una percentuale all’azienda sanitaria che
è maggiore ovviamente quando tale attività si svolge realmente
intramoenia perchè essa concorre alle spese generali necessarie
ad assicurare la buona tenuta di ambienti e apparecchiature da
parte della ASL. È minore nel caso della ALPI allargata. In entrambi
i casi il medico che sceglie l’intramoenia percepisce una
indennità di circa 1000 euro al mese che premia questa scelta
di effettuare visite o prestazioni in libera professione all’interno
della ASL e nella specialità in cui lavora all’interno del SSN.
Nel caso in cui il medico non voglia avere vincoli di specialità,
né di luogo e neppure di volumi di attività (l’ALPI richiede
anche che il tempo ad essa dedicato non superi il 50% dell’orario
di lavoro) può chiedere il regime di extramoenia col quale
rinuncia all’indennità di esclusività prima richiamata. Quindi ci
si può trovare di fronte al medico che svolge la libera professione
extramoenia, cioè senza vincolo alcuno con la ASL rinunciando
ad una parte dello stipendio ma con uguale orario di lavoro
da rendere settimanalmente; oppure ad un medico che svolge
la libera professione intramoenia “pura”, cioè svolta all’interno
della struttura sanitaria pubblica o in ambienti dalla stessa
procurata, oppure l’intramoenia “allargata” presso i propri studi
ma con i vincoli sopra accennati. Quando questa disciplina fu
introdotta, agli incarichi di maggiore responsabilità (direzioni
di reparto o di servizio) poteva accedere solo chi avesse optato
per il rapporto esclusivo con il SSN (cioè per l’ALPI comunque
svolta). Inoltre la scelta tra intramoenia ed extramoenia poteva
essere fatta una sola volta e cioè nel momento in cui il rapporto
di lavoro veniva instaurato. Successivamente col governo del
centro destra questa limitazione fu abolita nel senso che la scelta
tra i due tipi di rapporto poteva essere modificata ogni anno
a novembre e la scelta dell’extramoenia non precludeva l’accesso
ai più alti livelli della dirigenza sanitaria. Inoltre a partire
dall’agosto 2009 l’ALPI potrà essere svolta esclusivamente in
ambienti messi a disposizione delle ASL (ma il termine è stato
sinora oggetto di diverse proproghe).


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Sulla possibilità di svolgere la propria attività sanitaria in
tempi brevi nei confronti di pazienti paganti in proprio a vantaggio
dei quali successivamente sarebbe stato possibile svolgere
una attività sanitaria a carico del servizio sanitario pubblico,
si sono confrontate le più diverse opinioni di chi difende e di chi
critica questo complicato meccanismo.
Nel pubblico impiego non esiste la possibilità di erogare
con costi a carico dell’utente le medesime prestazioni erogabili
per dovere d’ufficio. Immaginiamo un docente che impartisca
lezioni private agli allievi ai quali per compito d’istituto deve
rivolgere le sue lezioni; oppure un magistrato che risolva dietro
retribuzione in anticipo sui tempi stabiliti dalla gravosità del
suo ruolo controversie demandate alla sua competenza e la casistica
potrebbe proseguire prendendo ad esempio molteplici
figure di pubblici dipendenti ai quali non è consentito effettuare
i propri adempimenti in favore degli utenti anche a pagamento.
Si potrà con qualche apparente ragione obiettare che
il rapporto medico-paziente è così speciale da non poter essere
assimilato ad altre forme di relazione tra pubblici dipendenti e
la loro utenza. Questo è sicuramente vero ma ciò che non rende
convincente tale obiezione è il non tener conto del peso che ha
nell’instaurarsi di questo rapporto privatistico la posizione del
professionista all’interno di un servizio pubblico. In altri termini
è lecito chiedersi se tale rapporto si instaurerebbe se il medico
non operasse nel sistema pubblico. Il rapporto di lavoro nella
struttura pubblica del medico rappresenta un forte elemento di
attrazione nei riguardi del paziente che in quel rapporto vede
la garanzia di poter ricevere la prestazione di cui ha bisogno
all’interno del sistema pubblico da parte del medico a cui si è
rivolto privatamente. Se il medico fosse un libero professionista
che non esercitasse nel servizio sanitario pubblico avrebbe la
medesima attrazione? A ciò si obietta che lo stesso duplice rapporto
(dipendenza/libera professione) si svolge in strutture sanitarie
private convenzionate o, come più correttamente si dice,
accreditate e cioè quelle strutture sanitarie di proprietà privata
le cui prestazioni non sono pagate dal paziente ma dal fondo
sanitario pubblico. Per questo la situazione di tali strutture è
assimilabile a quella delle pubbliche in quanto il paziente paga
solo il consulto con il medico, mentre prestazioni più costose


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come un intervento chirurgico vengono erogate senza oneri per
il paziente. Diversa è la situazione in cui il medico opera in una
struttura completamente privata dove a pagare interamente i costi
è il paziente o la sua assicurazione e dove il medico mette in
gioco la sua capacità di attrazione e quella, ovviamente, della
struttura sanitaria per cui lavora. In questo caso il reddito del
medico dipenderà esclusivamente dalla scelta del paziente di
rivolgersi a lui senza secondi fini.
È infatti possibile che nella scelta del paziente di rivolgersi
privatamente ad un medico del servizio sanitario pubblico ci sia
esclusivamente il desiderio di assicurarsi la prestazione di quel
determinato medico di cui ha sentito parlare bene da un punto
di vista professionale. Ci si chiede però perché questa preferenza
non debba potersi esprimere con oneri a carico del servizio
sanitario pubblico e quindi senza spesa da parte del cittadino.
La visita privata genera una opzione preferenziale del paziente
nei confronti del medico al quale si è rivolto privatamente che
si protrae lungo tutto il percorso assistenziale all’interno del sistema
sanitario pubblico. Esempi di questo rapporto si trovano
nel percorso-nascita quando una gestante si rivolge ad un ginecologo
ospedaliero all’inizio della gravidanza e almeno mensilmente
per tutta la sua durata pretendendo ed ottenendo che
al momento del parto il suo medico sia presente. Si narrano in
tutte le ginecologie domande al letto delle pazienti del tipo “Ma
questa di chi è?” con chiaro riferimento all’esistenza di un rapporto
molto forte tra gestante e ginecologo all’interno del quale
nessun altro medico può permettersi di entrare se il “titolare” è
assente per non farsi carico di oneri non spettanti ( “Ho già le
mie pazienti!”) .
Secondo opinioni largamente diffuse, il ricorso alla visita
privata di un medico pubblico, meglio se primario di un reparto,
permette di non attendere i lunghi tempi di attesa per una visita
a carico del sistema sanitario pubblico. Ma questa possibilità
non dovrebbe influire negativamente sui tempi di attesa come
invece accade. Qualcuno sostiene che la possibilità di accedere
privatamente ad una visita medica riduca il numero di persone
in attesa di una prestazione pubblica, senza cioè oneri per il paziente.
Questa considerazione può apparire anche vera come lo
può sembrare anche un’altra di segno contrario, che vede proprio
in questa possibilità la persistente lunghezza dei tempi di


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attesa. I regolamenti della libera professione prevedono che per
erogare prestazioni privatistiche è necessario assicurarne almeno
il doppio in regime istituzionale pubblico, cioè durante l’orario
di lavoro per il quale si percepisce lo stipendio. Ma l’applicazione
di questa norma richiede un livello di automazione del
rilevamento delle prestazioni che oggi è pressocchè inesistente
al Sud e quindi il controllo è sostanzialmente impossibile. È
chiaramente una situazione ingarbugliata, un modo per conservare
una possibilità che è in palese conflitto di interessi con il
servizio pubblico. Se si fa eccezione per medici di altissimo
valore professionale, dietro la libera professione si nasconde un
modo per aggirare i tempi di attesa con la conseguenza che la
stessa libera professione non avrebbe, in buona parte, possibilità
di alimentarsi senza i tempi di attesa. Allo stesso tempo il
paradosso viene tollerato dalla gestione politica perché la vera
alternativa sarebbe una netta separazione tra attività pubblica e
privata con grande disappunto di buona parte della classe medica
e perdita di consenso della classe politica. Oppure si tratterebbe
di compensare quella differenza retributiva patita dai
medici dipendenti rispetto ai medici di famiglia ma questo comporterebbe
un esborso notevole per l’erario. Meglio che la differenza
retributiva venga compensata con i guadagni della libera
professione: così ragiona talvolta il decisore politico accettando
di fatto le distorsioni che questa commistione provoca per la
linearità e apprezzabilità del servizio pubblico. Ma il consenso
così è salvo a scapito di quella parte di cittadini che sta male e
che per facilitare il proprio accesso nel servizio sanitario paga
di tasca propria queste prestazioni5.

Una inaccettabile discriminazione

Un andazzo questo che evidenzia due inaccettabili distorsioni
del sistema: un trattamento privilegiato in favore degli ammalati
che possono spendere a fronte di quelli che non ne hanno
la possibilità ed un prelievo di danaro, una specie di supertassa
sanitaria, a carico degli ammalati che sono indotti e spesso costretti
a corrispondere somme di danaro in aggiunta ai prelievi
fiscali destinati alla sanità in via normale. Una supertassa “meno
impopolare” e quindi elettoralmente più sopportabile perché
colpisce non tutti i contribuenti ma solo una minoranza di essi:


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quelli spinti a pagare dalla necessità di ottenere prestazioni, per
tempestività e qualità, adeguate alle esigenze di quel particolare
intervento terapeutico che avrebbero diritto di ottenere in via
normale senza ulteriori esborsi economici. Una opzione, quella
delle prestazioni a pagamento del SSN, generata dalla perversa
convergenza di tre fattori negativi: inclinazioni discriminatorie
in danno dei meno abbienti, iniqui prelievi di danaro a carico
di chi ha bisogno di urgenti cure e disinvolta ammissione da
parte dell’amministrazione della insufficienza di un sistema che
dovrebbe assicurare a tutti prestazioni adeguate alla gravità dei
singoli casi senza pretendere alcun soprassoldo.
Durante alcune visite in Albania6 numerosi racconti riferivano
di medici che in ospedale, regolarmente, chiedevano al
paziente attraverso gli infermieri un onorario non dovuto per
sottoporlo ad un intervento. Se il paziente non accettava, questi
veniva dimesso. Per questo quasi tutti pagavano e in Albania
non vi è di fatto un sistema sanitario pubblico degno di questo
nome. Queste storie le ho ascoltate subito dopo la caduta dei
regimi comunisti anche da colleghi croati: i medici nella nuova
economia di mercato chiedono denaro aggiuntivo al paziente
per erogare una prestazione dovuta. Questa aberrazione giunge
sino alla richiesta di danaro anche per i casi che necessitano di
interventi di emergenza. Ricordo in particolare che era consuetudine
a Fier mandare dal pronto soccorso all’ambulatorio delle
suore i numerosi pazienti ustionati.
Ci stiamo balcanizzando anche noi? Il tentativo di riportare
all’interno del servizio sanitario pubblico anche la libera professione
medica avviato dal ministro Bindi e ripresa dal Ministro
Turco rischia di scontrarsi con dure resistenze che provengono
anche oggi da sindacati di orientamento progressista. Si pretende
che le attrezzature ed i locali dedicati alla libera professione
siano completamente distinti da quelli dell’attività istituzionale.
Il servizio sanitario pubblico dovrebbe quindi preoccuparsi di
reperire strutture ed attrezzature a spese del contribuente per
consentire una libera professione che drenerebbe poi ulteriori
risorse dal contribuente ammalato. Il medico che volesse avere
mani libere potrebbe sempre optare per l’extramonia anche a
costo di perdere un pezzo di reddito sicuro e pensionabile. Sarà
interessante vedere come finirà questo braccio di ferro.


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Libera professione pagata dal servizio sanitario

I medici dipendenti possono inoltre su richiesta dell’azienda
produrre prestazioni aggiuntive a quelle rese durante l’orario
di servizio se l’azienda lo richiede per ridurre i tempi di attesa.
Questo lavoro ulteriore assomiglia molto ad uno straordinario
ma non lo è perché essendo i medici equiparati ai dirigenti non
hanno la possibilità di fare il lavoro straordinario. In effetti un
dirigente (i medici e anche le figure delle aree amministrative
sono dirigenti) ha un orario di lavoro ma ha anche obiettivi da
raggiungere che possono richiedere più tempo del normale orario
di lavoro. Nel precedente contratto le prestazioni aggiuntive
erano remunerate in base al loro valore economico, una specie
di cottimo. Più recentemente vengono remunerate ad orario.
Anche se il contratto degli infermieri e delle varie figure tecniche
non lo prevede, questo istituto contrattuale è stato esteso
anche a questi operatori dal momento che molte prestazioni non
possono essere eseguite senza di loro. Anche questa possibilità
si è trasformata in una vera e propria retribuzione aggiuntiva.
Da possibilità per l’azienda è diventato un diritto del lavoratore.
E così giungono spesso all’azienda richieste di poter effettuare
orario aggiuntivo per abbattere i tempi di attesa. Ma anche qui,
chi ci garantisce che non si potrebbe fare di più durante il normale
orario di lavoro per ridurre i tempi di attesa? E non è forse
il lungo tempo di attesa la ragione di tali richieste ed il motivo
che induce l’azienda, anche sotto una pressioni mediatiche, a
comprare dai suoi dipendenti orari e prestazioni aggiuntive? È
giusto domandarsi inoltre se tale meccanismo, quello appunto
della libera professione, potrà mai favorire un accesso rapido
del cittadino al servizio sanitario. Potremo ottenere una riduzione
dei tempi di attesa ma difficilmente un accesso tempestivo
che segnerebbe l’inutilità del lavoro aggiuntivo nell’ambito del
servizio pubblico. Questa anomalia ha pervaso ormai tutto il sistema
sanitario: dai medici si è estesa ai loro collaboratori e dai
sanitari si è propagata ai settori non sanitari. La logica è sempre
la stessa e cioè la ricerca di un compenso aggiuntivo possibilmente
stabile per fare ciò che, per più o meno valide ragioni, il
servizio non riesce a fare nel normale orario di lavoro.
Le politiche restrittive sia regionali che nazionali in tema
di spesa pubblica ed in particolare sanitaria, che obbligano a


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ridurre mediamente ogni anno di un punto percentuale la spesa
per il personale, rafforzano questa logica mercantile. Non si può
assumere altro personale e si sopperisce alle carenze mediante
lavoro aggiuntivo con le ovvie conseguenze sia sull’occupazione
che sull’efficienza del sistema. (audizione commissione
d’inchiesta del Senato)
Direi che il medico nel sistema sanitario pubblico, forse ad
impropria compensazione di un trattamento economico meno
gratificante di quello del medico di famiglia e dello specialista
ambulatoriale, è una sorta di libero professionista con tutte le
tutele del lavoratore dipendente: si trova in una botte di ferro
rispetto ad ogni rischio e come vedremo ad ogni possibile valutazione
critica del suo operato.


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La valutazione impossibile dell’operato dei medici

Una delle attività svolte nella nuova ASL pugliese da me
diretta è stata la definizione dei criteri per effettuare la verifica
annuale dei dirigenti, sanitari ed amministrativi. Valutare
ogni anno i dirigenti serve a fargli avere tutto o in parte un
pezzetto di retribuzione cosiddetta di risultato ma serve anche
a costruire le basi per un giudizio positivo o negativo alla scadenza
dell’incarico di primario o di dirigente di una struttura
semplice. Una volta fissati i criteri con il nucleo di valutazione
andammo al tavolo sindacale. Le richieste più pressanti furono
quelle di ridurre al minimo l’importanza dell’attività di ricerca
e di studio nella determinazione del punteggio finale. Un altro
tentativo fu quello di introdurre valutazioni anonime del primario
e degli altri dirigenti da parte dei rispettivi subordinati.
Richieste ovviamente entrambe respinte.

Esistono sulla carta norme e regole che stabiliscono la periodica
valutazione dei medici nel SSN. Per assicurarsi inoltre
che un medico si aggiorni nel corso degli anni successivi alla
laurea è stato messo in piedi un sistema di Educazione Continua
in Medicina che richiede al medico di totalizzare un punteggio
minimo annuale in tema di aggiornamento. Si deve frequentare
un certo numero di corsi e convegni accreditati presso la struttura
nazionale dell’ECM o quella regionale nelle regioni che si
sono rese autonome da questo punto di vista (non la Puglia).
Si tratta di una attività fortemente sponsorizzata dalle industrie
farmaceutiche e biomediche che naturalmente esercitano un
controllo sui contenuti e spingono il sistema verso una forte
medicalizzazione della vita. Anche le ASL spendono molto per
la formazione dei dipendenti e molto più delle industrie farmaceutiche.
Ma l’attrazione esercitata dalle industrie sta nel turismo
“scientifico” molto appetito dai medici mentre le attività
formative del SSN sono generalmente in situ.
Ma oltre l’aggiornamento professionale, la cui mancanza dovrebbe
mettere in guardia il sistema sanitario a tutela del cittadino,
le leggi sul pubblico impiego ed i contratti di lavoro hanno
previsto da tempo un sistema di valutazione dei dirigenti medici
e non medici. Questa valutazione deve essere fatta annualmente


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ed è finalizzata a due obiettivi. Uno riguarda la corresponsione
di una quota del compenso denominato retribuzione di risultato.
La direzione della ASL affida annualmente degli obiettivi di tipo
organizzativo o assistenziali al primario ed alla sua equipe ed a
fine anno, sulla base del raggiungimento totale o parziale degli
stessi, corrisponde in tutto o in parte la quota spettante di retribuzione
di risultato. L’altro obiettivo della valutazione è quello
di stabilire se l’incarico professionale affidato a ciascun medico
sia stato assolto con la dovuta professionalità. Questo tipo di valutazione
è necessario per stabilire se l’incarico professionale,
che può avere durata da tre a sette anni a seconda della tipologia
possa o meno essere rinnovato alla sua scadenza.
Nella realtà mettere su e gestire un sistema di valutazione è
cosa estremamente complessa che rimane pressoché inattuata
nella grande maggioranza dei casi. Le ragioni sono molteplici.
Intanto, perché la valutazione sia efficace è necessario stabilire
in modo chiaro a priori quali sono gli obiettivi che si affidano
al medico all’inizio dell’anno. Si deve trattare di obiettivi
chiaramente misurabili o comunque verificabili non soggetti ad
interpretazioni ma oggettivi. Per fare questo è necessaria una
buona conoscenza dell’attività sanitaria la quale non è tutta né
in tutte le sue fasi informatizzata. Anche l’aspetto legato alla valutazione
della gestione professionale dell’incarico dirigenziale
è molto difficile da attuare. È arduo effettuare una valutazione
negativa di un medico. È necessario individuare con chiarezza
e preventivamente gli obiettivi professionali e anche qui avere
sistemi di rilevazione dei risultati molto accurati, il cosiddetto
controllo di gestione. Assistiamo invero ad incarichi professionali
di primari e di altri medici che vengono rinnovati quasi
automaticamente per una valutazione positiva sostanzialmente
autoreferenziale, effettuata cioè dallo stesso medico senza un
efficace contraddittorio con la direzione. Di fronte a valutazioni
negative esiste poi la possibilità del ricorso giudiziario che si dimostra
in genere favorevole al medico valutato negativamente
proprio per mancanza di chiara individuazione e comunicazione
preventiva degli obiettivi e per scarsa oggettività della loro
rilevazione.
Un’altra debolezza del sistema soprattutto al Sud è rappresentata
dal fatto che la retribuzione di risultato viene attribuita


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al suo valore minimo. Per questo anche una sua riduzione per
un parziale raggiungimento degli obiettivi è sostanzialmente
ininfluente in un reddito come quello del medico che si compone
anche e spesso di una cospicua attività libero professionale.
Quindi il medico può guardare a ragione con sufficienza e scetticismo
a questo sistema di valutazione.
Una corretta applicazione del sistema di valutazione richiederebbe
delle risorse umane dedicate a tempo pieno a tale attività,
cosa non sempre possibile in una pubblica amministrazione.
Senza considerare i conflitti che si creerebbero tra questo ufficio
di controllo ed i controllati. Il periodo di incarico di una direzione
generale è inoltre troppo breve per portare a compimento
l’intero ciclo di un processo di valutazione, soprattutto quello
riguardante gli incarichi professionali. L’incarico di un primario
dura cinque o sette anni, quello di un direttore generale tra
tre a cinque se tutto va bene. Il mio incarico alla ASL BAT è
durato appena 19 mesi! Perchè un primario dovrebbe temere
una valutazione negativa oggi se domani un direttore generale
amico o opportunamente contattato potrà modificare il giudizio
o attenuarlo?
La valutazione deve insinuarsi in un vero e proprio labirinto
di difficoltà e di fatto rimane uno strumento ancora inefficace
per assicurare al sistema sanitario medici di altissimo profilo. Al
di là dei patriottismi sul valore della preparazione nelle nostre
facoltà mediche, né il sistema premiante né il sistema valutativo
e tanto meno quello formativo ( l’ECM per intendersi) per come
sono oggi strutturati, possono sollecitare i medici al miglioramento
continuo della loro professionalità. Infatti non si tratta di
punire ma di spronare ad essere aggiornati, ad essere “attraenti”,
ad essere accoglienti. È necessario creare un clima virtuoso
nel quale si compete in conoscenza ed in comunicazione, per un
arricchimento reciproco che sostituisca l’attuale atmosfera attraversata
da una competizione impropria in quanto finalizzata
ad interessi personali.
Se il sistema di valutazione istituzionale non funziona, funziona
benissimo invece quello di valutazione “informale” dei
cittadini. Nella Regione Puglia fu introdotta agli inizi degli anni
2000 una legislazione molto restrittiva riguardo alla provvista
di personale e di tecnologie biomediche. Il risultato di questa


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politica fu la sistemazione dei giovani medici pugliesi in altre
regioni, l’obsolescenza delle apparecchiature biomediche e la
progressiva crescita della migrazione sanitaria verso altre regioni
con perdita di risorse del servizio sanitario locale a vantaggio
di quelli di altre parti d’Italia. La valutazione informale della
popolazione sul sistema, sui medici e sulle tecnologie, è senza
appello e sempre molto oculata sebbene non disponga degli
strumenti sofisticati degli economisti sanitari.
Il medico del SSR può sottrarsi alla valutazione del sistema
ma non a quella del suo paziente.


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Una storia esemplare: difficile licenziare chi arreca danno

Il marito della giovane donna mi aveva mandato una lettera
nella quale mi chiedeva come mai mantenessi al suo posto di
dipendente un medico condannato in Cassazione per omicidio
colposo di una partoriente. Passai la lettera all’Ufficio Legale
il quale appurò che il medico per contratto doveva essere licenziato.
Il Comitato dei Garanti a livello Regionale prima respinse
con inconsistenti motivazioni la proposta di licenziamento,
poi approvò. Tra l’una e l’altra decisione ci fu un sequestro di
documenti da parte di un sostituto procuratore della Procura
della Repubblica di Trani. Qui di seguito una parte della deliberazione
di recesso che contiene brani della sentenza della
Cassazione.

«Letta la sentenza della Suprema Corte di Cassazione n. 86
del 19.1.06, depositata il 18 maggio dello stesso anno, che
con riferimento alla responsabilità penale del dott. ... per il
decesso della signora ... conferma la sentenza della Corte
di Appello di Bari affermando quanto segue: “Le censure
mosse dal ricorrente alla sentenza impugnata, per il capo
relativo all’affermazione di responsabilità dell’imputato,
quanto alla morte di..., si presentano, invero, generiche
oltre che del tutto infondate. A fronte di tale genericità,
l’impianto argomentativo della sentenza chiarisce, con
motivazione adeguata e coerente sotto il profilo logico ed
in piena sintonia con i principi di diritto e giurisprudenziali
elaborati da questa Corte, i termini della vicenda e le
evidenti responsabilità dell’imputato che, davanti ad una
situazione che già alle ore 5 del mattino appariva meritevole
di immediati interventi a causa delle gravi condizioni
della donna determinate dall’abnorme emoraggia genitale
conseguita al parto, non ha adottato alcuna delle misure
previste, in casi del genere, dal protocollo medico. A tali
conclusioni sono pervenuti i giudici del merito, in conformità
alle indicazioni scientifiche fornite dai consulenti del
PM che hanno affermato: a) che la donna era deceduta
per arresto cardiocircolatorio da shok emorragico, cioè
per emorragia post parto, legata alla presenza del cotiledone;
b) che l’emorragia si era protratta per circa tre ore,


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durante le quali il dott. ... non aveva provveduto ad intervenire
in conformità a quanto prevedono, in casi del genere, i
protocolli medici, malgrado la delicatezza delle condizioni
della donna che fin da poco dopo le ore 5 avevano registrato
un primo arresto cardiaco; c) che detti protocolli
prevedono: la revisione dell’utero, al fine di eliminare la
causa dell’emorragia (nel caso di specie determinata dalla
presenza del cotiledone placentare), da eseguirsi dapprima
manualmente, quindi, in caso di insuccesso, per via strumentale
(raschiamento) e, in ogni caso, la somministrazione
di uterotonici ed il tamponamento intrauterino, fino
a giungere all’intervento di isterectomia; d) che il dott. ...
aveva solo tentato la revisione manuale dell’utero, tuttavia
in maniera non corretta, non essendo riuscito ad eliminare
la causa dell’emorragia, ed aveva omesso non solo di intervenire
con il raschiamento, ma anche di somministrare
gli uterotonici, secondo quanto emerso dall’esame della
cartella clinica, e di eseguire il tamponamento uterino; e)
che il ricorso alla trasfusione, per sopperire alle imponenti
perdite di sangue, era stato dall’imputato deciso con colpevole
ed inspiegabile ritardo, essendo emerso che la richiesta
di plasma era pervenuta alla banca del sangue solo
alle ore 7,35 e che solo alle 7,40 il sangue era stato consegnato,
quando ormai non serviva più poiché, di lì a poco,
la povera ... era deceduta. Orbene, correttamente, alla luce
del dato probatorio complessivamente emerso e delle conclusioni
degli esperti, i giudici del merito hanno attribuito
al dott. ..., medico curante della ..., la responsabilità del
decesso, segnalandone non solo l’incapacità di eseguire la
revisione dell’utero, ma anche di porre in essere gli interventi
più elementari, quali il raschiamento, il tamponamento
intrauterino, la somministrazione dei farmaci più idonei
e persino il trattamento trasfusionale, deciso con colpevole
ed ingiustificabile ritardo. Peraltro, nella sentenza impugnata
i giudici hanno spiegato, con argomentazioni coerenti
e condivisibili, le ragioni per le quali l’orario delle
ore 5,30 indicato nella richiesta di plasma, debba ritenersi
inattendibile e posticcio nonché l’inconferenza del ricorso
alla fede religiosa della vittima per giustificare l’omesso
intervento trasfusionale. Correttamente, a tale proposito
i giudici dell’impugnazione hanno non solo richiamato il
grave stato di necessità, che imponeva al sanitario il ri-


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corso a qualunque intervento terapeutico necessario per
salvare la vita alla paziente, ma anche l’impossibilità di
potere trarre, dal tesserino consegnato dal marito, la conferma
attuale della decisione della donna, in stato d’incoscienza,
di rifiutare il trattamento terapeutico necessario a
salvare la vita. Del resto, il sangue necessario alle trasfusioni
è pervenuto quando ormai le condizioni della donna
erano divenute irreversibili e nessuno ha mai sostenuto che
il sangue non è stato richiesto tempestivamente per ragioni
connesse al credo religioso della donna”».

A seguito di questa sentenza, come impone il contratto di lavoro,
è stata formulata proposta di recesso per il medico in questione.
Dopo che il comitato dei garanti, un organo costituito
da un giurista, un direttore generale e rappresentanti sindacali,
aveva eccepito la non definitività della sentenza (sosteneva cioè
che la sentenza di Cassazione non fosse una sentenza definitiva)
e la non tempestività dell’azione della ASL (la ASL era stata più
che tempestiva avendo agito prima che l’autorità giudiziaria le
notificasse la sentenza) ma alla fine aveva però concesso il parere
favorevole al licenziamento, si procedeva a comunicare il
recesso. Che dire? Che finora non è stata affrontata dai giudici
del lavoro la questione di merito e che finora non sembra che
sulla questione sia stata fatta giustizia.


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Ospedale e territorio: una vera antitesi?

Nel breve tempo in cui ho diretto una ASL ho cercato di
ampliare i servizi territoriali ma ho anche lavorato molto per
migliorare la qualità dell’ospedale. Contro il sistema “ospedalocentrico”
si è scagliata molta della propaganda del nuovo
corso politico in Puglia. In realtà contro gli ospedali era giusto
scagliarsi ma quelli vetusti e poco attrezzati e quindi pericolosi
per il paziente. Ci sono piccoli ospedali di meno di 100 posti
letto che non garantiscono nessuna sicurezza per il paziente.
Per questo durante la mia gestione ho investito solo per nuove
tecnologie nei grandi ospedali per la semplice ragione che
l’ospedale moderno o è tecnologico oppure non è e la distanza
in sanità tra nord e sud è essenzialmente una distanza tecnologica.
Dietro il gap tecnologico c’è poi quello professionale
perché i professionisti vanno dove c’è la migliore tecnologia.

L’ospedale tecnologico

Negli ultimi decenni si è posta molta attenzione sulla medicina
del territorio. Si tratta di quella assistenza che può essere
fornita al di fuori di un ospedale, negli ambulatori dei medici di
famiglia o in quelli specialistici e persino a casa del paziente. È
una assistenza a basso contenuto tecnologico che può arricchirsi
però di tecnologie informatiche come quelle che sottendono
alla telemedicina. In ogni caso è una medicina meno costosa
proprio perché non ha bisogno di grandi macchine e soprattutto
di quanto occorre per garantire un ricovero ospedaliero: vitto,
alloggio, pulizia, logistica, impiantistica ed altro. In effetti gran
parte dei bisogni sanitari espressi dalla popolazione possono essere
soddisfatti a livello dei servizi sanitari territoriali e spesso
accade che il ricorso all’ospedale è necessitato dalla mancanza
di un’alternativa assistenziale al di fuori di esso. Si parla allora
di un ricorso inappropriato all’ospedale cioè di ricoveri che
non avrebbero ragion d’essere perché le prestazioni richieste si
sarebbero potute fornire lasciando il paziente tranquillamente
a casa sua affidato all’assistenza, ove ci fosse, di un attrezzato
ambulatorio.
Vi sono numerosi lavori di ricerca che hanno dimostrato
come un sistema sanitario con una forte componente di cure


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primarie sia in grado di promuovere più efficacemente la salute
collettiva. Naturalmente quando parliamo di livelli di salute
facciamo riferimento a parametri che sono stati assunti come
indicatori di buona salute di una popolazione. Pensiamo alla
età media, alla mortalità infantile, alla mortalità generale. Tutti
coloro che adoperano questi parametri considerano i numeri
che li indicano fedele espressione della salute di una comunità.
In realtà su questo modo di misurare la salute si possono avere
riserve e fare diverse riflessioni. Soprattutto è necessario svelare
il contesto che precede la formulazione degli indicatori di
salute. La salute è infatti una entità così soggettiva che ogni
tentativo di oggettivarla sconta il rischio di dare informazioni
distorte. Così conoscere il numero di persone disabili in una
comunità ci può dare una idea del grado di patimento di quella
comunità a causa di incidenti di vario tipo, di malattie croniche
invalidanti e di malattie genetiche ma nulla potrà dire sulla reale
percezione della propria condizione da parte di quelle persone.
Percezione della propria condizione che è l’indicatore di salute
più importante per la persona stessa. Ma tant’è. L’economia
sanitaria, questa nuova e fiorente subdisciplina della economia,
ha bisogno di numeri e poco importa se questi sono in grado
o meno di esprimere in modo esatto il benessere. Vi è tuttavia
una spesso sottaciuta esigenza del sistema sanitario, quella
cioè di comprimere i costi dei suoi servizi per contrastare una
previsione sempre più allarmante lanciata dagli economisti sanitari
secondo la quale il sistema sanitario universalistico, cioè
largamente gratuito per tutti, non avrebbe lunga vita, cioè non
sarebbe sostenibile oltre il 2015 a carico della spesa pubblica7.
Da qui la necessità di trovare forme alternative di assistenza
all’ospedale che costituisce oggi la modalità più onerosa di assistenza.
La universalità dell’accesso al servizio sanitario è sicuramente
una grande conquista ed una garanzia di cura per le
fasce meno abbienti. Si deve inoltre riconoscere che l’ospedale
ha subito negli ultimi decenni dei cambiamenti radicali rispetto
a quando nacque nella sua forma moderna agli inizi del ‘900. La
sua caratterizzazione come luogo della medicina tecnologica si
è andata sempre più rafforzando e nel secondo dopoguerra l’industria
biomedica soprattutto grazie all’applicazione dell’informatica
alle tecniche di imaging ha fatto progressi assolutamente


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imprevedibili, quasi fantascientifici. Basti pensare all’evoluzione
avuta dall’impiego dei raggi X, alla tomografia computerizzata,
alla risonanza magnetica, all’endoscopia, alle tecniche di
endoscopia percutanea che consentono anche interventi chirurgici
a cielo sostanzialmente chiuso, agli ultrasuoni ed ai radioisotopi.
Tecniche queste che permettono una visione virtuale
dell’organismo sempre più precisa ed approfondita, quasi senza
più mettere mano sul corpo umano, una visione non solo delle
forme ma anche del funzionamento di organi ed apparati senza
la quale il medico moderno non si azzarda più a fare diagnosi e
a formulare terapie. Tutto ciò ha dei costi molto più elevati del
passato e fa reclamare da economisti e amministratori sanitari
un accesso in ospedale più selezionato e riservato ai casi che
hanno davvero bisogno di tanta sofisticata tecnologia.
In realtà in molti casi il ricorso all’ospedale da parte di ammalati
che potrebbero essere curati in casa o in ambulatorio è
determinato dalla mancanza di aiuto. Un prelievo, una terapia
endovenosa, una medicazione diventano prestazioni difficili da
ottenere al di fuori dell’ospedale. L’infermiere domiciliare è disponibile
solo a spese del malato.
Il potenziamento del servizio territoriale passa inoltre attraverso
la disponibilità dei medici di famiglia a coordinare questi
interventi sanitari domestici. Interventi che, come si è accennato
in precedenza, sono remunerati dal contratto come prestazioni
ulteriori rispetto allo stipendio base calcolato sulla quota capitaria.
L’intervento sanitario del medico a domicilio del malato,
ben oltre la visita domiciliare contrattualmente prevista e che
tutti ben conosciamo, diventa quasi discrezionale.

Al Sud meglio sani che ammalati, al Nord viceversa

Il passaggio da un’assistenza ospedaliera ad una territoriale
è oggi il grande problema che attanaglia i gestori della sanità.
In regioni del centro nord come le solite Toscana ed Emilia
Romagna l’operazione è già cominciata molti anni fa con chiusure
più o meno traumatiche di piccoli ospedali accompagnate
dall’apertura dei centri di medicina generale. Luoghi questi
dove i medici di famiglia riuniscono i loro ambulatori insieme
ad alcune attività specialistiche di primo livello come l’ecografia,
l’elettrocardiogramma e ad una attività infermieristica per


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terapie e medicazioni. In alcuni casi vi è anche un piccolo dispensario
farmaceutico che eroga alcuni tipi di farmaci come
l’insulina ed alcuni semplici presidi come lancette-pungi-dito e
pannoloni. Una risposta a piccoli problemi che, dove non esiste
un supporto familiare, possono diventare grandi problemi.
Ricordo che nelle nostre famiglie si facevano le prove di impugnatura
ed iniezione sulle palle di gomma prima di passare in
vivo ed anche la medicazione si imparava in casa.
Viene il sospetto che il motivo principale per il quale si vorrebbero
trasferire risorse dall’ospedale al territorio sia quella
del risparmio. Un servizio territoriale costa meno di un servizio
ospedaliero. Molti ricoveri sono determinati dalla esigenza
di effettuare esami diagnostici che non si riescono a fare negli
ambulatori ospedalieri o distrettuali per i tempi di attesa. Alcuni
ricoveri sono determinati da eccessi di zelo di medici curanti
o medici di guardia medica, che temendo per le conseguenze
legali di una omessa o ritardata diagnosi, rinviano il paziente
in ospedale.
Sta di fatto che al Sud una organizzazione sanitaria territoriale
è pressoché inesistente eppure le condizioni di salute
della popolazione, misurate secondo i parametri degli statistici
sanitari, sono persino migliori di quelle delle regioni settentrionali
dove i servizi sanitari funzionano meglio. Evidentemente
manca un pezzo della condizione di salute, quella della gente
e della sua esatta percezione del proprio stato di benessere o di
malessere.
Da noi si incrociano quindi buona salute e servizi sanitari di
qualità mediamente inferiore a quelli del Nord mentre al Nord a
servizi sanitari di buon livello e capillari corrisponde uno stato
di salute inferiore rispetto a quello registrabile al Meridione.
La capacità nel Sud di procurarsi del necessario, segue canali
informali che contribuiscono a creare quella rete di aiuto solidale
che, oltre a preservare reddito, conferisce sostegno umano
nelle tante difficoltà. Quanto vale questo aspetto informale della
organizzazione sociale nel Meridione in termini di preservazione
e recupero della salute rimane ancora da approfondire.
Il raffronto tra le due situazioni geografiche sul versante sanitario
ci dice allora che se il cittadino pugliese ed in genere
meridionale sta meglio di quello settentrionale quando è in buo-


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no stato di salute, allorquando si ammala versa senza dubbio in
condizioni peggiori.
I dati sulla sopravvivenza da cancro nelle regioni meridionali
sono inferiori rispetto a quelli delle regioni centrosettentrionali.
Migliorando la presenza di tecnologie biomediche la differenza
potrebbe essere colmata.


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Il ruolo della politica: un’invasione di campo inevitabile

La politica mi accolse con entusiasmo. Ogni direttore generale
aveva una targa. Io ero stato proposto dal Partito della
Rifondazione Comunista al quale non ero iscritto. Forse questo
partito aveva apprezzato il mio impegno nella medicina sociale
degli ultimi 15 anni. I consiglieri regionali della provincia mi
telefonarono subito dopo la mia nomina. Mi riservai gelosamente,
sempre nell’ambito delle mie competenze, il diritto di
fare in autonomia alcune scelte strategiche. A distanza di un
anno fui oggetto di alcune critiche interrogazioni consiliari
anche dai partiti della coalizione di governo. Poi si presentò
l’opportunità di spostarmi in altra sede e, a seguito di una richiesta,
cortese nella forma ma chiarissima nei desiderata, che
la mia sensibilità mi impose subito di accogliere, il trasferimento
fu effettuato e la “politichetta” che lo avevo provocato ne fu
ovviamente compiaciuta.
Credo di aver fatto una gestione “politica” in senso proprio
durante il mio mandato. In primis perché ho lavorato per assicurare
al sistema sanitario pubblico un primato soprattutto
nell’indirizzo generale delle attività. Poi perché ho cercato di
facilitare l’accesso dei cittadini ai servizi sanitari a prescindere
dagli interessi di alcuni professionisti e della loro libera professione.
Ed infine perché tra due professionisti tecnicamente
di valore sceglievo quello di area, non politica, ma direzionale,
sceglievo cioè chi facilitava i processi che avevo deciso di avviare.
La “politichetta” invece sponsorizzava gli affiliati, anche
se trasformisti. I cosiddetti “sugheri”, quelli che stanno sempre
a galla.

Gli incarichi

La politica come funzione della società preposta alle scelte
di fondo nei settori più importanti della vita comune deve avere
un ruolo fondamentale. E in sanità sicuramente ce l’ha. Si
consideri che la sanità rappresenta il 70% della spesa regionale
e la competenza regionale in tema di sanità è largamente prevalente
rispetto a quella statale. Oggi la politica regionale fissa
attraverso il piano sanitario regionale, le grandi linee in cui la
gestione si deve muovere. Stabilisce il finanziamento, i servizi


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che bisogna offrire, il rapporto tra la spesa ospedaliera e quella
per il territorio.
La politica compie però una intrusione anche nella gestione.
Intanto nomina i direttori generali ai quali è affidato il compito
di tradurre in atti amministrativi le linee di indirizzo fissate dalla
regione. E poiché la nomina dei direttori generali è a tempo
determinato, c’è il rischio che la misura dell’efficienza di un direttore
generale sia data in base alla sua fedeltà nei confronti del
decisore politico. Il direttore generale ha poteri non indifferenti.
Nomina il direttore sanitario ed amministrativo, opera scelte organizzative,
prende decisioni tecniche, procede a nomine, conferisce
incarichi di vario tipo con ampia discrezionalità, proceduralmente
disciplinati e guidati solo dall’interesse pubblico.
Ma difficilmente la politica per le sue esigenze di consenso e di
visibilità non è spesso tentata di fare incursione in questa attività
prettamente gestionale. Ne è significativa prova il fatto che le
nomine di direttore amministrativo e di quello sanitario, attribuite
dalla legge alla competenza esclusiva del direttore generale,
finiscono in pratica per essere meticolosamente lottizzate.
La scelta dei primari è un terreno di battaglia in questo senso
emblematico. All’inizio della mia direzione il Presidente della
Regione indirizzò a tutti i direttori generali una lettera in cui raccomandava
che nei concorsi pubblici fosse promossa la trasparenza,
l’accessibilità, il merito. Vi era evidentemente l’esigenza
di spingere i responsabili della gestione in una direzione diversa
da quella sino ad allora evidentemente percorsa. Nelle occasioni
in cui ho dovuto scegliere dei primari mi sono sempre arrivate
segnalazioni, raccomandazioni e pressioni di provenienza politica
ed accademica. Ho sempre deciso nell’interesse del servizio.
Ho cercato di spiegare le ragioni delle scelte ma questo
raramente è servito per dissipare malumori e risentimenti.

I rapporti con i Sindaci

Un’altra esperienza riguarda il rapporto con la conferenza
dei sindaci. La conferenza dei sindaci esprime parere su due
atti importanti della ASL, il bilancio ed il piano strategico,
cioè il programma strategico triennale che la ASL deve necessariamente
redigere. Nella mia esperienza, peraltro nuova, di
direttore di una ASL appena istituita, ho fatto ricorso al pare-


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re della conferenza dei sindaci per realizzare una proposta di
riorganizzazione ospedaliera. Si doveva cioè decidere di quali
nuove unità operative bisognasse chiedere l’apertura e in quali
ospedali localizzarle. Si è partiti dalle cosiddette necessità, che
sono un po’ desunte dai dati di mobilità passiva. Con questo termine
si indica il fenomeno di migrazione dei cittadini residenti
in una ASL verso altre ASL o addirittura altre regioni. Questo
fenomeno viene assunto ad indicatore di ciò che manca all’interno
di una ASL. In verità può esprimere anche il mancato apprezzamento
di ciò che c’è ma questo è difficile da digerirsi da
parte degli interessati. Dicevamo prima che il miglior valutatore
rimane il cittadino che se non ti sceglie esprime in sostanza un
giudizio negativo sulla tua struttura. In realtà il bisogno che la
gente ha di un determinato servizio non è dato pienamente dalla
mobilità passiva perché molti dei bisogni in sanità sono indotti
da certi medici e da certa propaganda dell’industria medicale e
farmaceutica. Ma in ogni caso bisogna pur fare riferimento ad
un qualche parametro il più possibile oggettivo, cioè numerico.
Ma torniamo al lavoro svolto con la conferenza dei sindaci.
Appurato in qualche modo il tipo di reparti che era necessario
inserire nella proposta di attivazione, si è scatenata una bagarre
per posizionarli negli ospedali dei diversi comuni. Ogni sindaco
ha sponsorizzato il proprio ospedale e fin qui poco male, ma in
qualche caso si sono sponsorizzate attivazioni in funzione di
pressioni ricevute da parte di professionisti del proprio paese.
L’attivazione di un reparto significa attivazione di un posto di
primario e quindi di una posizione di rilievo. Diceva un primario
medico di un ospedale del Nord: del primariato parlano tutti
male ma tutti vogliono fare i primari! Direi quindi che la politica
anche quando è abilitata ad esprimere pareri su aspetti gestionali
è fortemente influenzata dalle professioni sanitarie che
esercitano un ruolo importante nella formazione del consenso.
Venendo fuori da una esperienza regionale in cui ospedali
e reparti erano stati chiusi d’imperio, mi riferisco al piano
di riordino ospedaliero deciso nell’estate 2002 dalla Giunta
dell’epoca, la nuova Giunta ha voluto fortemente il metodo della
concertazione con gli enti locali e con le forze sociali. Questo
comporta un esercizio dell’ascolto ed una pratica di mediazione
veramente defatigante ma che fornisce a tutti la possibilità di


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dire la propria. Ed in questa possibilità di esternare il proprio
pensiero viene fuori di tutto, ciò che può essere utile all’interesse
generale e ciò che è utile solo all’interesse individuale.
Una precisa esperienza. Sono stato invitato ad un consiglio
comunale monotematico sulla sanità di uno dei capoluoghi della
provincia della ASL da me diretta. Da tutti gli schieramenti
insieme a qualche giusto rilievo, si sono levate alcune incredibili
lamentele. Qualcuno ha criticato l’ aver riportato dentro
le mura delle strutture sanitarie quei medici che fanno libera
professione nei propri studi privati ma che nell’anno precedente
avevano emesso poche fatture; l’istituzione di nuovi reparti per
la cura chirurgica dei tumori perché l’istituzione della sola oncologia
avrebbe significato trasformare l’ospedale di una “sala
mortuaria” (sic!). Qualche altro ha definito il sistema sanitario
“smantellato” solo perché si erano spostate poche decine di impiegati
negli uffici di un’altra città e qualche impiegato era costretto
a fare una quindicina di chilometri al giorno per recarsi
al lavoro. La cosa che più mi ha sconvolto è la facilità con cui si
emettevano condanne senza appello su strutture sanitarie di utilità
pubblica solo per tirare consenso alla propria parte politica.
Dicevo dello sconcerto e della preoccupazione che ha generato
in me un tale spettacolo. Al centro della sala ascoltavo allibito
simili interventi. Risposi esponendo i programmi di sviluppo
della ASL nei vari ospedali ma soprattutto raccomandai di non
inviare messaggi negativi ai cittadini su un servizio che presenta
sicuramente tanti problemi ma assicura una quantità enorme di
prestazioni e anche di reddito. Chiusi augurandomi che nessun
ammalato di tumore in cura presso un reparto oncologico fosse
informato del macabro e falso paragone operato tra l’oncologia
e la sala mortuaria!
Riflettendo su questi episodi viene da chiedersi se vi è una
invasione di campo della politica nella gestione della sanità o
piuttosto un condizionamento della politica da parte delle corporazioni,
sanitarie e di quelle che comunque gravitano intorno
alla sanità. O forse c’è da domandarsi se i due fenomeni non
tendano in qualche modo a coesistere dando vita ad un malinconico
intreccio di impropri interessi che rischia di pesare in
modo soffocante sulla sanità e sul servizio che essa è tenuta a
svolgere.


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L’alternativa ai continuisti ed ai tagliatori di teste

Sono arrivato in ASL dopo il primo grande cambiamento
politico della storia regionale dal 1970 in poi. Per la prima volta
nella sempre moderata Puglia aveva vinto una coalizione
progressista ed un presidente, Vendola, nettamente di sinistra.
Ai nuovi manager si chiedeva, da parte di quanti si sentivano
penalizzati dalle precedenti gestioni, di fare piazza pulita dei
dirigenti che avevano servito i vecchi governanti. Nella relazione
al primo bilancio di previsione scrivemmo un paragrafo
intitolato: “Il cambiamento e la discontinuità”.
«In un contesto sociale caratterizzato da una forte attenzione
alle persone e alle loro appartenenze il problema del
cambiamento rispetto al passato nella gestione della sanità
si pone inevitabilmente in termini distorti: concentrare l’attenzione
sugli uomini e sulla loro permanenza nei posti di
responsabilità delle strutture della nuova ASL fa sì che si
tenda a trascurare o a sottovalutare le novità rappresentate
dagli obiettivi e dalla visione complessiva che li sostanzia,
dai mutamenti organizzativi che presuppongono e dalle trasformazioni
che richiedono.
Si tende insomma a considerare la continuità assicurata
dagli apparati tecnico-gestionali all’Azienda non come un
valore da preservare ma come un limite da rimuovere: le
aspettative degli operatori e degli stessi cittadini si riflettono
in questa impostazione, che corrisponde a sua volta
ad un dato di senso comune, secondo cui l’appartenenza
politica e lo schieramento ideologico farebbero premio
sulla professionalità e sui doveri specifici di un dipendente
pubblico.
Non c’è dubbio che tale presupposto largamente condiviso
corrisponde in una certa misura alla realtà, ma proprio per
questo la nuova Direzione ha inteso sin dall’inizio operare
in un senso che possa, almeno in prospettiva, smentirne gli
effetti, rifiutando la logica di una discontinuità affidata alla
sostituzione delle persone anziché alla trasformazione dei
processi».
Tutto questo per dire che alla fedeltà partitica si preferiva la
fedeltà alla linea aziendale. Credevamo che i dirigenti doves-


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sero spiccare per professionalità e responsabilità e che questo
avrebbe garantito l’attuazione della linea politica aziendale.
I dirigenti amministrativi furono avvicendati nei diversi ruoli
in base a quelle che apparivano proprensioni e competenze
più spiccate. Furono avviati anche processi di responsabilizzazione
ed autonomia degli uffici periferici. Ma tutto ciò non
bastò a superare difficoltà ed inadeguatezze. Si stentava invero
a far prevalere l’interesse aziendale interpretato dalla direzione
le cui sollecitazioni faticavano ad avere successo ed altrettanto
faticosa si presentava la via del cambiamento nei servizi propriamente
sanitari. Faceva insomma qua e là capolino una subcultura
clientelare che solo la determinazione e la continuità di
una linea gestionale avrebbe potuto col tempo superare.


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Vera e falsa prevenzione

La prevenzione primaria

Prima di essere nominato direttore generale avevo più volte
reclamato dalla mia ASL più controlli su tutto, sugli alimenti,
sulle acque potabili, sui cantieri, sugli allevamenti. Il dipartimento
di prevenzione di una ASL ha competenze vaste ed importanti
a tutela della salute dei cittadini. Appena insediato
alla guida della ASL mi preoccupai di verificare le modalità
con cui venivano effettuati i controlli. Mancavano le autovetture,
i frigo per prelevare i campioni da esaminare, il personale
era all’osso, i controlli erano per lo più a chiamata. Acquistai
le auto, aumentai il personale, concordai obiettivi per cui i controlli
dovessero essere di iniziativa e non a chiamata. Fu avviato
il risanamento degli allevamenti per la brucellosi. I medici
veterinari rilevarono varie irregolarità e ricevettero anche minacce.
Molti cantieri furono multati. Mi facevano impressione
gli alimenti esposti su strade ad alta intensità di traffico urbano
ma mi spiegarono che l’ordine perché questa pessima abitudine
fosse vietata doveva venire dal Comune.
Ma le amministrazioni comunali non disponevano delle necessarie
competenze e questo determinava un difetto di sensibilità
verso i problemi della salute e segnatamente verso quelli
della prevenzione. Le amministrazioni si interessavano prevalentemente
di qualche incarico nei servizi sanitari. Poi le iniziative
sulle dipendenze patologiche, l’uso del casco e la valorizzazione
dell’alimentazione locale, dell’olio e del vino venivano
assunte senza la partecipazione della ASL. A dimostrazione che
la cultura della prevenzione è ancora molto debole tra i cittadini
e gli enti locali8.
Quale è il ruolo della tanto declamata prevenzione nel sistema
sanitario e nella medicina più in generale?
La concezione più diffusa di prevenzione coincide sostanzialmente
con la diagnosi precoce delle malattie: “Come si fa a
parlare di prevenzione se ci vuole tanto tempo per fare un esame?”.
È ciò che si sente spesso dire da qualcuno.
Ma è davvero questa la prevenzione? I tumori che beneficiano
di una diagnosi precoce in questa ottica sono solo tre:


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quello alla mammella, al colon e al collo dell’utero9. Per gli
altri l’unico modo per ridurre la morti da cancro è quello che riesca
a non farlo insorgere. E su questo possiamo trovare concezioni
contrastanti. Ci sono quelli che si sforzano di individuare
comportamenti individuali ed abitudini di vita corrette. Si punta
quasi tutto sull’alimentazione, sulla rinuncia all’alcol e al fumo
di tabacco. Ma sono davvero solo le abitudini di vita a determinare
l’incremento della incidenza dei tumori?
No davvero perché la vera prevenzione è quella primaria e
cioè quella che rimuove le cause delle malattie. I vaccini impediscono
le infezioni batteriche e virali, il controllo degli alimenti
e delle acque potabili evita l’ingestione di agenti infettivi e di
sostanze tossiche, i controlli sulle norme di sicurezza nei luoghi
di lavoro prevengono gli incidenti invalidanti e mortali. Anche
l’educazione alimentare è molto importante. Alcuni “vantaggi”
che si registravano al Sud rispetto al Nord d’Italia sia sulle malattie
cardiovascolari che sui tumori si stanno via via perdendo.
L’effetto protettivo della dieta mediterranea, dell’olio di oliva
contenente i polifenoli e del vino rosso con il rosveratrolo, tutte
sostanze antiossidanti, fu dimostrato nel dopoguerra da un
medico militare americano che rimase impressionato dal basso
numero di infarti del miocardio tra la popolazione. Successivamente
uno studio condotto su sette nazioni10 confermò questa
evidenza. Anche per i tumori si sa che al Sud sia la mortalità che
l’incidenza sono più basse rispetto al Nord tranne che nelle aree
inquinate come, ad esempio, Brindisi e Taranto.
La dieta mediterranea si sta però perdendo sulle nostre
cucine dove gli alimenti grassi e gli zuccheri raffinati stanno
prendendo il sopravvento. E questo ovviamente dietro notevoli
pressioni commerciali. Anche il fumo di sigaretta dovrebbe essere
contrastato con una più adeguata e capillare informazione
fornendo anche ai giovani opportunità nel tempo libero.
Ma oltre a ciò che in qualche misura può dipendere dalle
scelte dei singoli come appunto le abitudini di vita, parte dei
tumori è originata da cancerogeni ambientali, sostanze capaci
di provocare il cancro presenti nell’aria, nell’acqua e negli alimenti.
Controlli efficaci possono ridurre la loro emissione e la
loro diffusione nel ciclo alimentare. L’impegno dell’industria a
studiare ed adottare cicli produttivi meno inquinanti può avere


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un grande effetto preventivo. In questo campo la competenza
appartiene all’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente
ma anche la ASL può fare molto soprattutto in fase di
autorizzazione.
La Puglia deve fare i conti con un forte attacco alla salute
collettiva da parte di situazioni di pesante inquinamento: quello
industriale nelle aree a rischio di Taranto, Brindisi e Manfredonia;
quello dovuto alle discariche abusive ubiquitarie; quello
derivante dall’impiego di pesticidi e fitofarmaci in agricoltura le
cui modalità spesso sfuggono ai controlli; quello derivante dalla
programmazione di centrali a biomasse e di inceneritori di rifiuti
senza alcuna riduzione dei combustibili fossili attualmente
in uso nelle megacentrali di Brindisi e Bari. Attacchi alla salute
misurabili con l’incremento di malattie e decessi per cause ambientali
contro cui si levano le proteste solo dei movimenti dei
cittadini mentre gli enti locali e le istituzioni sanitarie tacciono
o balbettano. L’attività epidemiologica ed i controlli su luoghi
di vita e di lavoro non sono mai stati davvero potenziati ed i
pochi dati esistenti si devono all’impegno di isolati ricercatori.

Due occasioni

Durante la mia esperienza di direzione di una ASL ebbi due
occasioni. La prima quando mi giunse tra la posta la convocazione
di una conferenza dei servizi per l’autorizzazione di
un nuovo impianto di produzione di calore in una industria di
fertilizzanti. Passai la pratica per competenza al dipartimento
di prevenzione e poi chiesi quale fosse stato il parere espresso
dalla ASL. Il parere era stato, a mia insaputa, favorevole. Ripresi
le carte e lessi che l’azienda chiedeva di utilizzare come
combustibile il pet-coke al posto del metano che aveva utilizzato
sino ad allora. Il pet-coke è un combustibile ricavato dai
residui della lavorazione del petrolio nelle raffinerie ed è, da
un punto di vista delle emissioni ambientali, peggiore rispetto
al metano. Scrissi al dipartimento di prevenzione chiedendo
spiegazioni ed ottenni una risposta fondata esclusivamente sulla
documentazione fornita dall’industria. Chiesi un parere informale
ad un ingegnere ambientale esterno che mi formulò una
serie di rilievi confermando le mie perplessità. Quando chiesi di
formalizzarlo, l’ingegnere si dichiarò indisponibile per ragioni


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di opportunità collegate a rapporti professionali. Mi rivolsi così
ad uno studio di Bergamo che mi consegnò un parere da me
prontamente spedito all’Assessore all’Ambiente e al Direttore
dell’ARPA. Ma ormai la conferenza dei servizi era conclusa e
l’autorizzazione era stata concessa. Si sarebbe potuto fare qualcosa
in fase di collaudo e nei controlli successivi sulle emissioni.
La mia direzione ebbe poi termine e valuteranno altri come
eventualmente intervenire.
Un’altra occasione mi si presentò per un procedimento autorizzativo
analogo avviato da un sansificio. Appena giunse la
convocazione della conferenza dei servizi, sottoposi la pratica
ad un ingegnere ambientale pugliese. Così potei fornire al
dipartimento di prevenzione un parere competente che rilevava
gravi deficienze nel progetto presentato. La ASL espresse
quindi un parere negativo in sede di conferenza dei servizi ma
il settore dell’Assessorato all’Ambiente diede ugualmente parere
favorevole. Oggi il sansificio ha ripreso l’attività dopo il
sequestro giudiziario. L’augurio da indirizzare alla popolazioni
interessate è che abbia avuto ragione l’Assessorato e non il professionista
da me consultato e la conferenza dei servizi.
Da questa vicenda appare evidente che nella ASL mancava
una competenza di ingegneria ambientale che supportasse i settori
sanitari del dipartimento di prevenzione. Come potevano
dare un motivato parere se non conoscevano i processi produttivi
e gli aspetti impiantistici? Una lacuna gravissima che cercai
di colmare come ho accennato ma che rimarrà tale fintantoché
queste figure professionali non saranno previste stabilmente
all’interno del sistema sanitario.
Se le ASL fossero più attrezzate in questo settore e avessero
di conseguenza più forza nel fornire e fare rispettare i pareri
richiesti oltre che le prescrizioni impartite durante le attività
ispettive, grande giovamento deriverebbe alla salute pubblica
nei prossimi anni con una forte riduzione delle patologie di origine
ambientale. Oggi le popolazioni sono sostanzialmente in
balia degli inquinatori.


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Un’azienda in cui i dipendenti possono influire sulla spesa

Contratti per prestazioni aggiuntive

In nessuna azienda i dipendenti possono determinare insindacabilmente
e unilateralmente spese così come avviene in sanità.
I medici possono prescrivere tutti i farmaci e gli esami che
ritengono giusti per il loro paziente. I medici ospedalieri possono
far eseguire al paziente ricoverato ogni sorta di esami e di
terapie che ritengono necessari. Il problema è che spostandoci
in longitudine e in latitudine rispetto al nostro punto di osservazione
per la stessa patologia gli esami richiesti e i farmaci
prescritti sono molto diversi. Qualcosa allora non torna. Quello
che viene richiesto per il proprio paziente è sempre giusto e
necessario?
Un obiettivo assegnato ai direttori generali dalla Giunta
Vendola è stato quello della riduzione delle liste di attesa. Un
problema concreto che irrita molto la gente e per questo si ripercuote
immediatamente sul consenso politico. Si è già accennato
al fatto che il contratto di lavoro degli ospedalieri prevede dal
2000 la possibilità per la ASL di acquistare dai singoli o dalle
equipe prestazioni ulteriori al di fuori dell’orario di lavoro.
Quando sono giunto alla guida della ASL c’erano dei contratti
con alcuni reparti che remuneravano le prestazioni aggiuntive
in base al loro valore economico. Una remunerazione del lavoro
ulteriore prestato che non corrispondeva ad un incasso da
parte della ASL. Il valore economico delle prestazioni ha per le
ASL un significato diciamo figurativo perché ad esse non corrisponde
la liquidazione di un finanziamento. Questo sistema
di finanziamento vale invece per le Aziende Ospedaliere, e comunque
fino ad un tetto massimo, per le Case di Cura Private
e le strutture private accreditate cioè rimborsate dal sistema sanitario
pubblico. Nelle ASL invece la remunerazione avviene in
base alla popolazione residente con una quota per ogni residente
o quota capitaria. Questa assegnazione finanziaria da parte
della Regione deve servire per pagare il personale, i farmaci e
quant’altro serve all’assistenza. Remunerare l’attività aggiuntiva
con una percentuale del suo valore economico era una modalità
che non aveva riscontro nel sistema di finanziamento della
ASL. L’ultimo contratto di lavoro dei medici ha previsto che


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tale attività aggiuntiva debba essere pagata secondo una tariffa
oraria che, fissata a livello nazionale in 60 euro, poteva trovare
in sede locale un incremento fino al 30%. Quando ho sospeso
tutti i contratti per l’erogazione delle prestazioni aggiuntive remunerati
secondo la modalità a percentuale, malumori si sono
diffusi tra il personale con ripercussioni negative sul servizio
che si è tentato di contenere e rimuovere. Per alcuni mesi, quelli
necessari a rinegoziare con i sindacati e con le singole equipe i
nuovi contratti secondo le nuove modalità, i tempi di attesa si
sono enormemente allungati. La quantità di prestazioni che la
ASL ha potuto acquistare con il sistema a remunerazione oraria
è stata inferiore a quella acquistata col sistema precedente.
Perché nel nuovo accordo, i medici e paramedici hanno preteso
il rispetto di un tempario, cioè di un sistema di calcolo del numero
di prestazioni eseguibile in un’ora, sistema che invece in
precedenza non vigeva. Prima più esami si facevano e più si
guadagnava. Sicchè si faceva molto durante l’orario di lavoro e
l’orario aggiuntivo era poco e neppure controllato perché l’accordo
era che fatto in modo tale che, effettuate un minimo di
prestazioni, corrispondenti a quello che si doveva fare durante
l’orario per il quale si percepiva lo stipendio, tutto il resto era
pagato a cottimo. Col risultato che le prestazioni erogate erano
tantissime, i tempi di attesa bassissimi. Con piena soddisfazione
degli interessati ma non sappiamo con quanta utilità per
la salute dei cittadini. Il fatto è che la gran parte degli esami
eseguiti risultano “negativi”, cioè non trovano nulla di anormale
nell’organismo del paziente esaminato. Ma ciononostante
continuano ad essere richiesti e soprattutto ad essere pretesi
dai cittadini come indispensabili. Si pensi alla gran quantità di
prestazioni di terapia fisica dimostratamene inutili che si continuano
a fornire nell’artrosi per curare sintomi incurabili. O alle
risonanze magnetiche della colonna lombare che nel 70% dei
casi non rilevano nulla. Ma il mercato è mercato e la merce che
viene richiesta deve essere fornita. Altrimenti giù articoli di
giornale, attacchi politici.

Due insegnamenti

Da questa vicenda appena accennata si ricavano a mio parere
due insegnamenti. Il primo è che tutti i sistemi di remunerazio-


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ne a prestazione o se vogliamo meglio dire “a cottimo” aumentano
a dismisura l’offerta di prestazioni ma anche la domanda
che non sempre corrisponde ad un bisogno di salute. Lo stesso
discorso vale per i farmaci. Quando il governo ha permesso che
alcuni farmaci potessero essere venduti nei supermercati tra le
proteste dei farmacisti che hanno operato sinora in regime di
monopolio, il farmacologo Garattini ha giustamente osservato
che non gli risultava che mai un farmacista avesse dissuaso un
suo cliente dall’acquisto di un farmaco e ha quindi sostenuto
che non vedeva le ragioni per non vendere alcuni farmaci in un
supermercato. Nessun radiologo o nessun patologo clinico si
è mai assunto la responsabilità, dopo un colloquio con un paziente
e dopo aver visto la sua documentazione, di non eseguire
l’esame che gli era stato richiesto.
Quando ho sospeso per qualche mese le prestazioni aggiuntive
mi è stato obiettato che così avrei allungato i tempi di attesa.
Arma che viene spesso brandita nei confronti di direttori
generali e di politici atterriti. Ma ho pensato che così avrei salvato
tanti ammalati da esami superflui, diagnosi banali ma allarmanti,
da ansie e dolori evitabili. Così decisi di riservare le prestazioni
aggiuntive, acquistate, ai casi urgenti. Non urgenti da
pronto soccorso, s’intende, ma urgenti nel senso che non possono
attendere tanto perché riguardano pazienti affetti da tumore
oppure pazienti che hanno bisogno dell’esame per instaurare,
modificare o sospendere una terapia, od anche pazienti che di
quell’esame hanno bisogno per chiarire un dubbio diagnostico
serio. Ma chi stabilisce questo tipo di “urgenza”? Ho ritenuto
che dovesse essere il medico curante, il solo che può conoscere
quanto sia urgente l’esame che ha prescritto al suo paziente. Ma
ecco cosa mi scrivevano i medici di famiglia:
«... a proposito delle agende di prenotazione urgenti segnalo
che sta avvenendo quello che accade sempre quando si
tende ad aumentare l’offerta di prestazioni. Aumenta la domanda,
compresa quella impropria. A ciò si aggiunga che
il personale addetto allo sportello, alla pressante richiesta
della utenza, non trova di meglio che dire: “vai dal tuo medico
e fatti scrivere urgente”! Noi siamo stanchi di intercettare
i bisogni impropri ... siamo stanchi di essere coloro che
devono assumersi le responsabilità ultime di un sistema che


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stenta a trovare un modus operandi che tuteli tutti, cittadini
ed operatori sanitari. Le soluzioni troviamole assieme ma
nel rispetto di tutti. Abbiamo, spero, dato prova ampia di
essere disposti a collaborare, siamo ancora disponibili ma
esigiamo rispetto. Grazie per l’attenzione, seguirà una comunicazione
scritta ufficiale del nostro sindacato».
Ma allora chi è che decide quale esame fare e quando farlo?
Il medico o il cittadino? Evidentemente il medico di famiglia
non vuole farsi nemico il cittadino che ad un suo rifiuto di crociare
sulla ricetta la casella “urgente” potrebbe decidere di cambiare
medico. Un rapporto talvolta difficile quello del cittadino
col suo medico di medicina generale. Torna qui il problema che
abbiamo già richiamato del rapporto di lavoro dei medici di medicina
generale. Un contratto che li remunera bene ma li espone
a fastidiose pressioni. Il miglior paziente per il medico di famiglia
è quello che sta bene e questo è abbastanza in linea con
la missione del servizio sanitario che dovrebbe avere interesse
non tanto alla moltiplicazione dei ricoveri e delle prestazioni
ma al benessere della popolazione e dei singoli. Ma in realtà
il medico curante è pressato da richieste suggerite ai cittadini
dalla propaganda più o meno occulta delle industrie biomediche
secondo la quale più prodotto medico si consuma e meglio si
sta. E a queste richieste non è sempre facile resistere.
La capacità di spesa nell’azienda sanitaria è quindi diffusa in
tutto il suo organigramma. Oltre i medici di medicina generale,
i medici specialisti, anche loro quotidianamente visitati da informatori
scientifici, possono influire in maniera rilevante sulla
spesa farmaceutica.
È evidente, credo, la singolare situazione in cui si trova la
cosiddetta azienda sanitaria: quella che vede i suoi operatori
sostanzialmente in grado di determinare, secondo valutazioni
spesso soggettive, la spesa per farmaci, esami strumentali, visite
specialistiche e materiali di consumo. Si dirà che si tratta di
costi imprevedibili determinati solo dal bisogno del malato. Ma
è sempre così? Non dimentichiamo le tante indagini giudiziarie
ed i tanti processi per la cosidetta “farmatruffa” nella nostra regione
che devono far riflettere, al di là dei singoli casi di rilievo
penale. Non è certo in discussione la scontata correttezza della
grande maggioranza di tali professionisti ma una mentalità che


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va superata, quella “cultura” per la quale alle spese della collettività
si guarda con minore rigore rispetto a quelle personali
e familiari quasi che non fossero sempre gli stessi cittadini a
doverle pagare. Occorrerebbe quindi affrontare questo problema
con un forte impegno culturale che potrebbe essere favorito
dalla predisposizione di più appropriati controlli da valorizzare
non tanto sul piano disciplinare quanto su quello formativo e
persuasivo.


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L’industria farmaceutica

Una lettera degli informatori scientifici
Sul sito degli informatori scientifici del farmaco (www.informatori.
it/ informatori/ portevol.htm) ho potuto leggere la seguente
lettera che faceva anche riferimento alla mia persona:
«Una delegazione di Federisf-farmaCInetica si è incontrata
con il Dott. Maurizio Portaluri, Direttore Generale della
AUSL BAT/1, per esprimere una ferma protesta contro la
deliberazione 897 del 08/09/2006 e contro il Regolamento
sull’Informazione Scientifica del Farmaco ad essa allegato.
Sono state espresse le riserve dell’Associazione sia sul
metodo utilizzato dal Direttore Generale della AUSL, sia
sui contenuti del Regolamento stesso giudicato carente ed
inapplicabile. Non ci aspettavamo una revoca della deliberazione
e neanche un suo rinvio, tuttavia qualche risultato
positivo riteniamo di averlo ottenuto. Intanto l’assicurazione
che, almeno per i primi mesi, non verranno accertate
eventuali violazioni al regolamento e, di conseguenza, non
saranno comminate sanzioni. Inoltre il riconoscimento della
legittimità delle nostre osservazioni con la richiesta di
mettere a disposizione la nostra competenza per integrare
ed emendare il regolamento al fine di migliorarlo. Mi
sembra evidente che questo comporti una dilazione di fatto
(anche se non si tratta di un rinvio formalmente sancito)
dell’applicazione del regolamento».
E la lettera così proseguiva dettando alcune norme di comportamento:
«Come comportarsi di fronte a possibili divieti di accesso
in alcuni reparti ed ambulatori? Cosa rispondere a quei
medici, infermieri, impiegati, funzionari che ci sollevano il
problema? Cosa dire a quei medici che rifiuteranno di essere
visitati? Un pizzico di buon senso e di ragionevolezza
non guasta mai. Se in un reparto non ci fanno entrare, evitiamo
di forzare la mano. Non entriamo e lo comunichiamo
immediatamente in azienda. A chi ci solleva il problema
chiediamo garbatamente di aiutarci a risolverlo. Vogliono
il tesserino? Chiediamo a loro di fornircelo (il regolamento
non specifica da chi deve essere rilasciato!). Ci chiedono se
abbiamo registrato la nostra presenza? Chiediamo di esse-


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re accompagnati presso l’ufficio preposto (ammesso che ci
sia!). Ci invitano ad accomodarci in un luogo predisposto
all’informazione? Ce lo facciamo indicare (ammesso che
ci sia anche questo!). Informiamoci sempre, e chiediamolo
con insistenza, su chi è il funzionario preposto a cercare i
medici in nostra vece per avvisarli che li stiamo aspettando
nel luogo predisposto all’uopo. Di fronte ad un medico che
si rifiuta di essere visitato poniamoci innanzitutto il quesito
di quali siano le sue reali motivazioni. Finiremo con
lo scoprire che si tratta di quei medici che da sempre tollerano
poco la nostra presenza e per i quali il regolamento
di AUSL ha rappresentato una comoda foglia di fico. Vale
la pena continuare ad “importunarli” con una presenza a
loro sgradita? In ogni caso segnalate sempre all’Associazione
episodi di questo tipo. Ci costerà tempo e fatica ma,
dove possibile, potremo intervenire in modo istituzionale.
E teniamo sempre presente un principio assoluto: nessun
impiegato, medico, infermiere, funzionario, dirigente, portiere,
posteggiatore può arrogarsi il diritto di impedirci di
lavorare, almeno fino a quando sarà valido l’Articolo 1 della
Costituzione della Repubblica Italiana (“L’Italia è una
Repubblica fondata sul Lavoro”). Ovviamente tutto questo
è valido se il nostro lavoro viene svolto da TUTTI noi in
modo deontologicamente, formalmente e legalmente ineccepibile.
Se così non fosse saremmo costretti a riconoscere,
con estrema amarezza, che anche il Dott. Portaluri può
avere le sue ragioni e che la sua rigidità può essere giustificabile».

Nessun ostacolo ma un po’ di ordine

Ma cosa avevo fatto di tanto preoccupante?
Avevo emanato un regolamento dell’accesso degli informatori
scientifici del farmaco dipendenti dall’industria che in gran
parte richiamava norme nazionali ma che introduceva due novità.
La prima è che gli Informatori Scientifici del Farmaco (ISF)
dipendenti dalle industrie farmaceutiche possono svolgere la
loro attività all’interno delle strutture della AUSL BAT/1 esclusivamente
al di fuori dell’orario di servizio dei Dirigenti medici
dedicato all’assistenza e mai nei locali destinati alla cura degli
ammalati (reparti di ricovero, di degenze, medicherie, ambu-


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latori specialistici, ecc.) bensì mediante visite individuali su
appuntamento o, preferibilmente, mediante incontri collegiali
organizzati in ambienti all’uopo individuati preventivamente
dalle Direzioni mediche di Presidio.
La seconda novità è che presso le Direzioni mediche delle
macrostrutture (Presidio Ospedaliero, Distretto, Dipartimento,
ecc.) è istituito un registro in cui l’ISF è tenuto ad indicare ad
ogni accesso il proprio nome, il farmaco su cui intende svolgere
informazione e i nominativi dei medici che si intendono
incontrare. Per ogni farmaco non è possibile visitare un medico
per più di tre volte l’anno. l’ISF è tenuto a depositare presso la
Direzione medica una copia della documentazione informativa
che si intende rilasciare al medico. Detta documentazione sarà
inviata al Servizio Farmaceutico Territoriale (SFT) venendo
così a costituire un Centro Unico di Consultazione.
Avevo introdotto due principi che in qualunque azienda privata
verrebbero applicati in maniera rigidissima. Il primo riguarda
il diritto dell’azienda di sapere chi entra nelle proprie
strutture, per contattare chi e per parlare di che cosa. Tanto più
che l’oggetto dell’informazione, che - non dimentichiamolo - è
un’informazione di parte industriale e quindi orientata primariamente
a vendere farmaci e a fare profitto, si trasformerà in
prescrizione farmaceutica e quindi in spesa pubblica. L’altro
principio è che l‘informazione industriale non può disturbare
l’attività assistenziale. Capita spesso di trovare medici che ricevono
informatori scientifici in reparto o in ambulatorio mentre
i pazienti attendono fuori per essere visitati. Inoltre gli incontri
con i medici per pubblicizzare i farmaci dovrebbero essere pubblici
e dovrebbero prevedere un qualificato contraddittorio. Per
questo avevo attivato un percorso di formazione e informazione
scientifica indipendente sulle maggiori classi di farmaci. I corsi
avevano lo scopo di fornire ai medici prescittori, sia quelli di
medicina generale che gli specialisti ospedalieri, anche materiale
di informazione indipendente.
Ma gli interessi che erano stati toccati non erano di poco
conto. Lo dimostra la reazione degli informatori che ho prima
riportato ma anche dell’industria che aveva indotto la Regione a
realizzare un intervento ufficiale nei miei confronti. Mi scriveva
il Direttore dell’Agenzia Regionale Sanitaria, presumibilmente


pag. 69

sollecitato da Farmindustria, informandomi che era in corso di
redazione un regolamento regionale sulla materia. Rispondevo
che lo avrei adottato e fatto rispettare appena fosse stato approvato.
Il regolamento regionale è stato approvato e non contiene
le misure che avevo introdotto ma, nonostante il suo minor rigore
mi risulta resti largamente disapplicato: gli ISF entrano ed
escono a piacimento senza fornire alcuna documentazione dei
prodotti che propongono11.


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Un po’ di storia recente

Il Piano di riordino ospedaliero

Come si può comprendere il momento attuale della nostra
sanità senza uno sguardo indietro, forse neppure tanto lungo?
Un momento importante della politica sanitaria regionale fu la
legge 28 del 2000 che bloccò dall’oggi al domani acquisti di
beni e servizi e l’assunzione di personale cassando tutti quei
posti in organico sui quali non fosse stato bandito un concorso.
Così scrivevo in quel momento che sembrò a molti operatori
giustamente drammatico. “Immaginate un buon padre di famiglia
che debba fare fronte ad un importante debito: per prima
cosa taglierà le spese voluttuarie, mantenendo quelle indispensabili.
In questo modo assicurerà ai propri figli un tenore di vita
sufficiente e rifonderà lentamente il dovuto ai creditori”.
Non si ispirava a questo modello, invece, la legge di variazione
del bilancio regionale per la parte dedicata alla sanità,
proposta dalla Giunta regionale ed approvata a fine novembre
2000 dal consiglio che bloccò indiscriminatamente in tutti i settori
acquisti di beni e servizi, assunzioni di personale, incentivò
il precariato e ridusse gli organici del servizio sanitario pubblico.
La nostra regione aveva infatti un debito di duemila miliardi
di vecchie lire a fronte di un sistema sanitario non certo tra i
più progrediti del Paese. Per assicurare i livelli minimi di assistenza,
razionalità avrebbe voluto che prima si decidesse quali
settori avevano bisogno di tagli e quali, invece, di sviluppo. In
altri termini, prima bisognava fare, con le rappresentanze dei
cittadini, il piano sanitario regionale, ossia l’analisi di ciò che
c’è ed il progetto per ciò che manca e poi si sarebbero potuti
tagliare i rami secchi.
La scelta di procedere in senso inverso portò, forse, ad un pareggio
contabile ed evitò per qualche anno ancora l’incremento
di tasse, ma il risparmio per i pugliesi fu solo apparente, perchè
molto di più delle tasse risparmiate i pugliesi continuarono a
spendere in viaggi fuori regione e per il pagamento in proprio di
prestazioni sanitarie non disponibili o fruibili dopo lunghissime
liste di attesa. Sicuramente produsse un arretramento strutturale
e tecnologico.


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Due anni dopo la Giunta Regionale guidata da Fitto varò il
Piano di riordino ospedaliero. Con una delibera di Giunta chiuse
reparti e servizi, accorpò ospedali, distinse i plessi ospedalieri
in “medici” e “chirurgici”, e fu, quest’ultima, una trovata
per non privare molti comuni di un presidio ospedaliero sia pure
a metà. L’operazione fu dettata dalla necessità di consolidare
l’opera di risanamento economico avviata alla fine del 2000 e
di rispettare un accordo col Governo dell’agosto 2001 in base al
quale soldi a ripiano del deficit regionale sarebbero stati dati a
condizione che i posti letto per abitante fossero stati portati allo
standard concordato, cioè 4,5 per mille abitanti.
Contro il provvedimento partì una diffusa protesta popolare.
La chiusura di reparti ospedalieri venne vista come un togliere
senza il contemporaneo dare più ambulatori o altro tipo di assistenza
sanitaria. In alcuni casi vi furono proteste estremamente
vivaci contro il presidente Fitto che con l’autore del piano,
Mario Morlacco, direttore generale dell’Ares, iniziò un giro
di informazione ed ascolto in tutti i comuni più penalizzati dal
Piano o più turbolenti. Durante una di queste tappe, a Terlizzi,
Fitto non potè scendere dall’auto e fu oggetto di insulti e contumelie.
Alla protesta era presente l’on. Vendola ( il quale si
dissociò pubblicamente dalle forme scorrette di dissenso) che
meno di tre anni dopo avrebbe preso il posto di Fitto sull’onda
di quella protesta.
Ebbi allora come lo ho oggi occasione di osservare, mentre
il presidente della Regione compiva il suo “tour”, un cittadino
gravemente ammalato con una lettera indirizzata ad in diffuso
quotidiano nazionale volle informare l’opinione pubblica che in
Puglia per fare la radioterapia o si emigra o si paga. Si riferiva ai
lunghi tempi di attesa per ottenere queste importanti prestazioni
di alta specialità dovuti non alla mancanza di tecnologie o di
professionisti ma al loro limitato utilizzo. La lamentela dell’autore
dell’intervento metteva a nudo il limite della politica sanitaria
che la Giunta Regionale aveva portato avanti da due
anni a quella parte e della quale il piano di riordino ospedaliero
fu logica espressione: blocco indiscriminato di assunzioni e di
acquisizione di tecnologie, tagli sicuri di ciò che esiste, vaghe
promesse di ciò che manca. Questa politica contrastava con


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quella di altre regioni più avanzate della nostra, come la Emilia
Romagna, dove gli obiettivi di bilancio erano stati raggiunti in
maniera completamente diversa: intanto quella Regione aveva
ridotto i posti letto ospedalieri ma aveva concordato con le realtà
locali la contestuale attivazione di servizi sanitari alternativi
ed aveva soprattutto continuato ad investire nei settori in cui vi
erano maggiori richieste e quindi più lunghi tempi di attesa.

Chi tocca i medici muore?

A settembre di quell’anno il piano subì qualche variazione
ma furono piccoli ritocchi per venire incontro a qualche richiesta
di un municipio o di un potentato politico-elettorale. Nel
2003 si sarebbe pian piano dato seguito al piano con le previste
chiusure. Chirurgie e ostetricie furono le più colpite. Molti primariati
furono soppressi e molti primari persero i loro posti con
i conseguenti problemi di ricollocazione e col rischio di vedersi
decurtare parte dello stipendio. I primari che persero posto sono
stati più di 80. Molti beneficiarono della risoluzione consensuale,
cioè un cospicuo bonus per andare in pensione. Ma 80
primariati in meno significa anche 80 aspirazioni in meno di diventare
primario, obiettivo ovviamente da molti ambito. C’erano
in queste prime evidenze tutte le premesse per una sconfitta
elettorale. Già i governi di centro-sinistra erano entrati in difficoltà
alle fine degli anni ’90 anche per il tentativo di vincolare
i medici ospedalieri al rapporto esclusivo, poi annacquato dal
governo Berlusconi e poi ripreso dal governo Prodi. Ma chi tocca
i medici “muore”: questa era la voce corrente in ambienti
sanitari ben informati con esplicito riferimento ad una sconfitta
elettorale. Vecchie apparecchiature e poco personale erano situazioni
sufficienti per far rivoltare i medici e gli operatori più
impegnati, meno reparti e meno primariati erano abbastanza per
mortificare i medici nelle loro attese. Si pensi ad esempio alle
ostetricie chiuse ed al rapporto privatistico tra donna e ginecologo
al punto che i reparti di ginecologia assomigliano più a delle
cliniche private. Se uno fa il giro sente ripetere la domanda
tra i medici “e questa di chi è?”.
Quando poi ho fatto il direttore generale di una ASL ho compreso
che è impossibile spostare un lavoratore da una stanza
ad un’altra. In una direzione amministrativa trovai 7 ausiliari


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e quando ne spostai una in un servizio sanitario per poco non
mi telefonarono le più alte cariche dello Stato. Naturalmente
non cedetti, l’unità spostata era l’ultima arrivata e quel servizio
dove era stata da me destinata, dove si curavano malati di mente,
ne aveva assoluto bisogno. L’esperienza mi dice che nel sistema
sanitario pubblico c’è personale in numero sufficiente ma
dislocato lontano dai posti di contatto con il pubblico. Chi può
sfuggire dal contatto col pubblico lo fa con tutti i mezzi. Attraverso
la pretesa limitazioni dell’idoneità al lavoro o cercando di
ottenere il generoso riconoscimento della legge 104. Alla luce
della storia recente direi che non esiste un sistema sanitario perfetto
e pienamente soddisfacente. Fitto ha perso per le politiche
sbagliate che, specialmente nella sanità, ha intenzionalmente
portato avanti ma ha perso anche perché, commettendo questi
errori, ha finito per colpire, come effetti collaterali, interessi di
potere che è difficile intaccare.


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I cittadini

Negli ultimi anni è stato molto enfatizzato il ruolo dei cittadini
nel servizio sanitario. Comitati consultivi misti, uffici
relazioni con il pubblico, doveri di comunicazione e carte dei
servizi sono diventati una attività importante nelle aziende sanitarie
con tanto di addetti, di incontri e di materiali. L’esperienza
italiana ha visto nel tribunale per i diritti del malato un
movimento molto diffuso e condizionante la politica sanitaria
in Italia. Nato dal movimento romano “Febbraio 74” che animò
a Roma il convegno cattolico su “I mali di Roma”, sviluppò
negli anni successivi teorie e pratiche della partecipazione nel
campo della sanità ma anche in altri servizi pubblici. Oggi è un
movimento a tal punto riconosciuto dal sistema pubblico che in
quasi tutte le strutture è presente un suo sportello sorto ancor
prima degli URP. Sulla spinta del TdM sono nati i comitati consultivi
misti che riuniscono le associazioni le quali, a loro volta,
rappresentano a vario titolo interessi di cittadini rispetto al tema
della salute. Ovviamente il grado di interazione con le direzioni
generali dipende dalla volontà e capacità di coinvolgimento di
queste ultime ma anche dalla volontà di intervento dei movimenti.
Dal momento che in sanità albergano stabilmente interessi
politici o comunque legati alla formazione del consenso,
spesso i movimenti dei cittadini si muovono anche a seconda
dei loro riferimenti politici. Ciò non esclude che i reclami, le
proposte e le pressioni siano fondate su dati di fatto obiettivi, su
carenze del sistema, su intenzioni di miglioramento ma talvolta
il mettere in evidenza più o meno pubblicamente disservizi, ritardi,
incompletezze fa scattare in chi guarda dall’esterno letture
dell’azione dei movimenti in funzione del giovamento o del
detrimento politico che certe campagne producono.
Così come gli operatori del servizio sanitario anche i cittadini
“attivi” spesso non conoscono come è fatto e come funziona
il sistema. Questo produce a volte pretese assolutamente inaccoglibili
per il semplice fatto che leggi, regolamenti e contratti
non lo permettono a livello locale. Ma il dubbio più forte che
viene osservando le dinamiche delle associazioni è se e quanto
veramente rappresentino il semplice cittadino e quanto non siano
invece autoreferenziali. I loro interventi pubblici sono tesi


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molte volte più a rappresentare la propria capacità di intervento
e di interdizione che a valorizzare capacità di proposta, espressione
degli autentici interessi dei cittadini e del malato. Non è
mai in discussione nei loro interventi la capacità della medicina
di risolvere i problemi col suo armamentario. Anzi ne richiedono
un sempre maggiore dispiegamento. Direi che i movimenti
dei cittadini sono diventati i più efficaci sostenitori del sistema
industriale biomedico richiedendo a gran voce e acriticamente
ogni presunta innovazione lanciata sul mercato. E la sua indisponibilità
diventa una carenza da stimmatizzare. La capacità
di prendere o lasciare l’offerta stabilita dalla medicina non solo
è assente ma neppure ricercata e sviluppata da parte dei movimenti.
Così la gestione si trova stretta in un angolo tra la pressione
delle professioni, a loro volta condizionate dall’industria
farmaceutica e medicale, e quella dei cittadini che a gran voce
reclamano quanto quegli altri propongono come la salvezza per
i pazienti. Sono consapevole di dire cose impopolari e politicamente
fuori binario ma tacere questo aspetto mi sembrerebbe
colpevole.

La partecipazione

C’è una legge dello Stato che ha finanziato una organizzazione
capillare sul territorio nazionale per creare servizi a sostegno
del volontariato, rivolti a promuovere la formazione di
coloro che lo praticano per renderli sempre più competenti. Mi
sembra una grande contraddizione. Il volontariato sta diventando
una professione, e per certe sue inclinazioni, sembra addirittura
puntare ad istituzionalizzarsi. Il presidente del comitato
consultivo misto venne a trovarmi per dirmi che quella attività
toglieva tempo al suo lavoro e mi chiedeva se vi era un modo
per risarcire questo tempo dedicato alla ASL. Ma oltre questa
richiesta del tutto inaccettabile, altre ne giunsero dal carattere
davvero innovativo. In una occasione un movimento mi chiese
non solo di gestire i reclami, come avevo invece richiesto io,
ma di entrare nel merito di alcune scelte che comportavano la
distribuzione del denaro pubblico al personale. In particolare si
riferiva alla contrattazione sindacale che determinava le modalità
per la corresponsione di parti del salario legate al raggiungimento
di obiettivi gestionali e assistenziali. Oppure un’altra


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volta chiedeva di partecipare agli incontri con le unità operative
della ASL in cui la direzione generale contratta il budget, cioè
proprio gli obiettivi gestionali e assistenziali. Rappresentanti del
comitato consultivo misto (misto perché dentro ci sono rappresentati
della ASL oltre che delle associazioni) siedono per legge
regionale anche nel collegio di direzione, una sorta di consiglio
di amministrazione con poteri solo consultivi.
Dopo queste richieste - che mi parvero sensate e la cui attuazione
sarebbe da replicare - ho iniziato ad invitare i rappresentanti
dei cittadini sia agli incontri con i sindacati che alla
negoziazione del budget ma non sono quasi mai venuti e non
so se qualche loro sporadica apparizione sia stata una occasione
utile per capire come funziona concretamente una ASL e quale
contributo l’associazionismo avrebbe potuto dare al servizio
sanitario in quelle circostanze in cui effettivamente si discuteva
di denaro pubblico da spendere, si spera, a vantaggio dei cittadini.
Ma il ruolo proprio delle associazioni e dei cittadini non è
una funzione del tutto autonoma e cioè il ruolo di informazione,
di analisi, di vigilanza, di critica, di controllo democratico,
di dialogo, di proposta? Non sono questi i contenuti della
partecipazione democratica che quando è autentica, esclude al
tempo stesso sia la estraneità incline alla contrapposizione e sia
la progressiva omologazione? Oggi invece il cittadino corre il
rischio di subire il predominio tecnico-industriale e chiede sempre
più prodotto medico e lui stesso è strumento dell’apparato
industriale-professionale.
Nella distribuzione commerciale il cittadino può teoricamente
scegliere di prendere o non prendere una merce. Ma
tutti sappiamo che subisce una forte pressione mediatica per
comprare anche ciò che non gli serve venendo così spinto ai
consumi. Non lo stesso sembra poter fare nel “mercato” della
salute dove solo in teoria può scegliere di prendere o lasciare la
“merce” che gli viene offerta. Oltre alla normale pressione mediatica
che viene realizzata per comprare sempre più farmaci,
esami e consulti medici presentati come risolutori, vi è anche
una obiettiva situazione di minorità del paziente rispetto al suo
interlocutore tecnico dal quale può essere indotto a ritenere di


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essere incompetente rispetto alla propria salute. In realtà egli
è incompetente rispetto alle procedure ed alle tecniche che ha
stabilito la medicina per lui. A lui è nota la propria condizione,
la sua percezione di salute e di rischio che però per la medicina
non sono molto importanti.


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Al Sud: ritardi e colonizzazioni

Il meridione d’Italia patisce ritardi nella dotazione tecnologica
ma anche per quel che riguarda la disponibilità di personale.
Alcuni attribuiscono i vantaggi del Nord a gestioni più
intraprendenti nelle regioni settentrionali durante gli anni ‘80
e ‘90 quando l’abitudine governativa a ripianare a piè di lista
i debiti delle regioni in sanità era ancora forte e così chi più
ebbe ad investire in personale e apparecchiature più se ne giovò
negli anni a seguire. Ma è solo un problema di finanziamenti e
di tecnologie la disparità tra Nord e Sud Italia in tema di sanità?
Ed il fenomeno della migrazione sanitaria, cioè lo spostamento
di cittadini ammalati verso le strutture del Nord per le principali
patologie che affliggono le nostre popolazioni, è un fenomeno
che può spiegarsi solo con queste carenze e con una naturale
diffidenza della gente meridionale verso i propri medici oppure
richiede altre e più complesse spiegazioni?
Gli ambulatori oncologici a Milano sono frequentati per il
70% da meridionali. Meridionali sono anche una cospicua parte
di medici ed altri operatori sanitari. Possiamo invocare diverse
teorie. Quella più di moda dice che in epoca di globalizzazione
la gente va dove è pagata meglio e dove si vive meglio. Così
il Nord è meta di molti meridionali sin dai tempi degli studi
universitari. Non ci sarebbe allora nessun rimedio perché la sottrazione
di risorse finanziarie al Sud è fenomeno non recente e
difficilmente reversibile. Ma i soldi non spiegano in maniera
esauriente questo fenomeno. La vita al Sud costa meno ed anche
la sua qualità viene molto apprezzata da tanti nordeuropei
che per diversi motivi ne hanno avuto saggio. E quindi che cosa
è che non va? Che cosa spinge ammalati e medici e sanitari a
migrare? Probabilmente al Nord più che al Sud le istituzioni
sanitarie riescono a legare a sé ed alla propria missione i professionisti
i quali investono la quasi totalità delle loro energie negli
ospedali e nelle università. Col risultato che la qualità dell’assistenza
viene costantemente migliorata ed il cittadino ha la percezione
di un sistema largamente orientato a soddisfare i suoi
bisogni di salute. È forse un caso che accanto al più importante
polo universitario biomedico della Puglia sia proliferata la più


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grande concentrazione di strutture sanitarie private? È un fatto
che deve davvero fare riflettere.
Nei giorni in cui la sanità pugliese è salita alla ribalta della
cronaca nazionale per i drammatici eventi dell’ospedale di
Castellaneta, un evento di segno positivo ancorché per nulla
celebrato dai media si verificava in Toscana e cioè la nascita
di una Fondazione a capitale pubblico che porta il nome di un
pugliese distintosi per molti anni a Pisa per le sue doti di medico
e di scienziato e per le sue realizzazioni in campo scientifico e
assistenziale.
Ebbene la Regione Toscana, l’Istituto di Fisiologia Clinica
del CNR di Pisa, la ASL di Massa e le Università toscane hanno
dato vita alla Fondazione Monasterio12 che «avrà la finalità
– come recita un comunicato della Regione – di perseguire il
potenziamento dei rapporti tra il servizio sanitario regionale ed i
soggetti del sistema toscano della ricerca, cioè università e Cnr,
e svolgerà due linee di attività: quella di assistenza sanitaria di
alta specialità nei settori della cardiologia e cardiochirurgia pediatrica
e dell’adulto e quella di ricerca in tali campi».
Le difficoltà della nostra sanità dipendono probabilmente
in parti diverse dalla pianificazione della politica, dalla capacità
di gestione dei direttori generali, dal ruolo giocato dalle
professioni e dai cittadini. Ma quello che davvero manca è un
clima virtuoso dove l’assistenza e la ricerca possano incontrarsi
nel quotidiano delle nostre strutture per aiutare gli operatori più
motivati a migliorare la loro pratica clinica avendo la possibilità
di riesaminare costantemente e criticamente il proprio operato
a vantaggio dei cittadini. Non credo che al Sud ci siano intelligenze
meno capaci di quelle del Nord. Credo che trovino più
difficoltà ad esprimersi, siano meno apprezzate e quindi meno
valorizzate che altrove.
Dare un segnale di inversione di tendenza a quanti nel sistema
sanitario vogliono studiare e qualificarsi rispetto a quanti
cercano solo posizioni di potere o di rendita impedendo il
miglioramento dell’assistenza è un dovere di tutti gli attori del
sistema, della politica e dei gestori.
Così come cogliere quanto di buono viene a volte anche
dall’industria locale (si pensi che il primo apparecchio per la


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produzione di radiofarmaci verrà installato da una azienda pugliese
con capitale interamente privato). Favorire l’interazione
di questa realtà con il mondo della ricerca e con quello sanitario
è assolutamente necessario.


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Il trasformismo pugliese

Il risanamento economico

Le ragioni che avevano alimentato un diffuso malcontento
nella popolazione erano state l’approvazione del piano Fitto di
riordino ospedaliero nel 2002 prima e la sua applicazione nel
2003 poi. Il piano aveva chiuso reparti e servizi in numerosi
ospedali provocando riduzione reale di posti letto ed un loro
aumento solo teorico rappresentato dalla individuazione di nuovi
reparti da attivare la cui apertura era però subordinata alla
compatibilità di bilancio.
Le critiche a quel piano furono veementi da parte di operatori
e cittadini, basate sulla considerazione che si chiudevano
reparti ospedalieri ma non si aprivano strutture territoriali. Tutta
la campagna elettorale del 2005 fu centrata sul tema della sanità
e le evidenti difficoltà prodotte da un piano così articolato
ebbero un peso importante nella vittoria elettorale di Vendola
e della coalizione di centro-sinistra. La promessa elettorale di
quelli che sarebbero stati i vincitori fu quella di una gestione
concertata con comunità locali ed operatori e la riapertura di
alcuni reparti.
Una lettura più attenta dei fatti permette di formulare ipotesi
più articolate sulle ragioni dei risultati elettorali del 2005.
Nel 2000 la Regione ha un deficit in sanità di 1 miliardo
di Euro. Blocca assunzioni ed acquisti, taglia le dotazioni organiche
dei posti scoperti, riduce di fatto i posti letto ed i reparti,
aumenta l’IRPEF regionale per due anni di circa il 50%.
Il risultato è che a fine 2004 i bilanci di esercizio delle ASL
sono in equilibrio. Ma i conti economici del 2005 ripresentano
un disavanzo di circa 400 milioni di euro. Nel 2004 viene
fatto cessare il blocco delle assunzioni e degli acquisti, l’anno
successivo ci sono le elezioni, i direttori generali nominati dal
centro destra opereranno fino a settembre, i nuovi nell’ultimo
trimestre. È possibile che la spesa sia cresciuta fino alle elezioni
di aprile, si sia fermata fino al cambio dei direttori a settembre
e sia ripresa nell’ultimo trimestre per mostrare qualche segnale
di cambiamento.
Il malcontento degli operatori. Molti operatori parteciparono
alle manifestazioni di protesta contro il piano di riordino.


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La Regione raccomandò alle direzioni generali di prevenire le
espressioni di dissenso o di critica da parte di dirigenti ed operatori
richiamandoli ai propri doveri di lealtà derivanti dal rapporto
di dipendenza. Una forma sottile di censura. Tuttavia il malcontento,
come spesso accade, non era tutto di segno positivo.
Da un lato, i medici più dedicati al servizio sanitario pubblico
lamentavano i ritardi nell’ammodernamento tecnologico e nel
reclutamento del personale conseguenti ai primi provvedimenti
di risanamento economico del 2000. Dall’altro, molte lamentele
degli operatori erano dovute alla perdita di potere conseguente
alla chiusura o all’accorpamento di reparti.

Il cambio di guardia

Dopo la vittoria di Vendola le attese dentro e fuori il sistema
sanitario vogliono vedere realizzazioni concrete. L’approvazione
di leggi quadro non poteva da sola modificare la struttura del
sistema. La nuova amministrazione si è trovata di fronte problemi
di carattere culturale rispetto ai quali ha incontrato difficoltà
nel mettere in campo strategie di cambiamento. Il primo problema
è stato quello del rapporto con una dirigenza largamente
allineata politicamente con il centro destra. Il comportamento
scelto è stato quello del fair play. I manager e i dirigenti devono
essere coerenti con gli indirizzi di politica sanitaria regionali
ed aziendali, niente tessere di partito. Ma le tessere di partito
qualcuno se le va a fare ugualmente e si assiste ad un penoso
cambiamento di casacca da parte di diversi dirigenti fino a pochi
mesi prima impegnati nella campagna elettorale a favore
della precedente amministrazione. Il nuovo governo paga un
forte prezzo al trasformismo italiano e molti posti di responsabilità
nelle ASL tornano nelle mani di chi era stato in auge
durante il precedente governo. La richiesta di resa di conti e di
compensazioni da parte dei settori più discriminati in passato
per ragioni politiche non vengono accolte. Si motiva che deve
essere la competenza e l’adesione alla linea di politica aziendale
a guidare le scelte nelle nomine in posti di responsabilità. Anche
i partiti della nuova coalizione sponsorizzano soluzioni organiche
al passato perché chi le incarna ha cambiato casacca e si è
messo a disposizione del nuovo potere. Una scelta di necessità
per mancanza di ricambi? Una strategia per allargare quel risi-


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cato consenso con cui il centro-sinistra aveva vinto le elezioni?
Sta di fatto che molti operatori che aspettavano radicali cambiamenti
con vantaggi personali si sono sentiti delusi. Si è però
anche diffuso il sospetto che certe conferme siano state più un
premio ad un cambiamento di casacca che un riconoscimento
alla comprovata competenza.
Un secondo problema riguarda la convinzione di politici e
manager che sia sufficiente introdurre cambiamenti organizzativi
per vedere risolti problemi inveterati del sistema sanitario.
Cambiare l’allenatore di una squadra di calcio può produrre sussulti
ed aumentare momentaneamente l’entusiasmo e la motivazione
ma non risolve il problema della qualità dei giocatori.

Il ruolo dei medici

Un altro elemento di riflessione deriva dal confronto tra il
nostro sistema sanitario con quelli del nord del paese. Il ruolo
sociale dei professionisti della sanità gode al Sud di una maggiore
considerazione e deve sostanziarsi di un pari riconoscimento
economico. Al Sud è il sistema sanitario a servizio del medico
che da lì deve trarre un reddito che gli consenta di vivere al
livello atteso. Questa necessità reca con sé il rischio di mettere
in secondo piano lo sviluppo del servizio pubblico. Inoltre se è
vero che la politica è intrusiva nella gestione del servizio sanitario
è anche vero che moltissimi medici fanno politica. In Puglia
i massimi esponenti dei due maggiori partiti di opposizione
sono medici, un assessore regionale è medico e in tutti i consigli
comunali, provinciali e regionale la percentuale di medici
è largamente superiore a quella presente nella popolazione. Il
modello di medico che prevale al sud è un soggetto potente al di
là e a prescindere delle sue qualità professionali. Questa “medicalizzazione”
della politica è un sicuro vulnus anche alla qualità
della pratica medica. Se si può parlare di uno strapotere questo
è proprio della classe medica che al Sud è la vera regolatrice di
accesso a benefici e prestazioni. Il Centro Unico di Prenotazione,
sistema che permette di prenotare le prestazioni sanitarie,
è usato in maniera insufficiente rispetto alle sue potenzialità.
Molte delle prestazioni prenotate non vengono eseguite perché i
pazienti si rivolgono direttamente al medico di cui hanno conoscenza
personale oppure acquistano la prestazione direttamente


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dal professionista. La libera professione è maggiormente richiesta
quando è più difficile l’accesso gratuito alle prestazioni.
La libera professione rappresenta per molti medici una cospicua
integrazione del proprio reddito ed al tempo stesso alimenta
e genera lunghi tempi di attesa per le prestazioni gratuite.
È un cane che si morde la coda. La sua abolizione produrrebbe
effetti benefici per il sistema perché lascerebbe in esso solo i
professionisti più motivati. Un aspetto importante della politica
sanitaria di questi ultimi due anni è l’assenza di significativi
interventi sul territorio e la ripetuta promessa, mantenuta solo
in qualche piccolo ospedale, della riapertura di reparti soppressi
dal piano Fitto.
Il sistema così come è organizzato non è sostenibile finanziariamente.
Neppure l’ospedale medico e quello chirurgico del
piano Fitto sono più concepibili. Alcuni ospedali di periferia
sono così inutili da non poterne giustificare il mantenimento in
vita. Inutili i reparti di ginecologia che qua e là si vorrebbero
riaprire. I piccoli ospedali andrebbero trasformati in luoghi di
cure primarie, le cosiddette “case della salute” dove si concentra
la medicina generale, la specialistica ambulatoriale, le attività
sanitarie per la prevenzione, la salute mentale, le dipendenze
patologiche, la riabilitazione e le attività di sostegno sociale del
Comune con aperture al pubblico di almeno 12 ore. Col personale
così recuperato si potrebbe potenziare l’assistenza domiciliare,
l’emergenza e le specialità ospedaliere per le quali
si registra la mobilità passiva, vale a dire il fenomeno per cui i
cittadini si vanno a curare fuori regione. Tutto questo se il personale
fosse davvero riutilizzabile in ambiti diversi e lontani da
quelli in cui hanno operato per anni.
Mancano attività di alta specialità davvero necessarie: terapie
intensive neonatali, vari tipi di terapie oncologiche. Manca
soprattutto un piano di progressiva informatizzazione dell’attività
clinica che permetterebbe un salto di qualità del sistema.
Un’analisi degli ultimi documenti di indirizzo economico
e funzionale del SSR, DIEF, mette in evidenza come a
fronte della crescita dell’assegnazione totale l’incremento delle
assegnazioni alle ASL e alle aziende ospedaliere cresce molto
meno. Cresce molto di più il finanziamento agli ospedali religiosi
e alle case protette, quest’ultimo in modo considerevole


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mentre le ASL non possono attivare l’assistenza domiciliare per
i vincoli imposti dalle leggi finanziarie sulla spesa del personale..
Ciò che emerge è una crescita costante della mobilità passiva
in larga parte spiegabile con le politiche restrittive del recente
passato. È mancato sinora un finanziamento programmato
dell’innovazione e dell’ammodernamento tecnologico che non
si può più far gravare sulla spesa corrente delle ASL. Si pensi
poi all’importanza che può avere per la crescita nel sistema di
una rete di ingegneria clinica che assicuri la corretta introduzione
della tecnologia biomedica e la sicurezza di operatori e
pazienti. Si pensi all’importanza di prevedere la formazione di
personale per attività sanitarie di alta specializzazione oggi carenti.


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Una conclusione in carne e ossa

Al termine di questa raccolta di esperienze e di riflessioni
sulla mia vicenda di “manager” della sanità meridionale a molti
sembrerebbero necessarie alcune conclusioni.
La mia esperienza ha già una sua conclusione in carne ed
ossa ed è la decisione di ritornare a fare il medico lasciando anzitempo
il ruolo gestionale. E da questa conclusione non si può
certo prescindere. Resa, sfiducia, disillusione? Forse anche un
po’ di tutto questo. Ma la verità sta nel mio essere medico e nel
fatto che in quei due anni ho continuato a ragionare da medico
pur facendo il manager: gestire tenendo in mente quelle che
mi sembravano le esigenze del malato. Le storie raccontate fin
qui dimostrano chiaramente che questo modello gestionale ha
sofferto sotto i colpi di taluni interessi in campo, quelli di certa
politica e di certo modo di concepire le professioni.
Non sento l’esigenza di fare appelli ad alcuno perché si cambi
registro. Non mi pare giusto avendo deciso di mollare e non
penso che possa essere fruttuoso. Nei racconti di questa raccolta
ce ne è abbastanza per chi abbia voglia di trarre qualche indicazione
utile per uscire dal pantano. Quando dico che ho tenuto in
mente le esigenze del malato non alludo ad un processo semplice
e scontato. Anch’io appartengo alla classe medica e conosco
tutta la difficoltà del mettersi dalla parte del malato anche per un
medico, mettersi “Dall’altra parte” per usare il titolo di un bel
libro che parla proprio di queste cose13.
Il malato è esigente, è pieno di paure che non gli permettono
di capire completamente ciò che gli si propone; vuole il meglio
delle cure ma non ha gli strumenti per scegliere davvero e questo
lo rende ancora più vulnerabile; vorrebbe essere accompagnato
nel percorso di diagnosi e cura ma soprattutto possiede
una conoscenza del proprio stato che il medico non può avere se
non per estrapolazioni statistiche e classificazioni nosografiche.
Durante la mia esperienza gestionale non ho mai incontrato l’
ammalato se non raramente ed a fatica: era nascosto da una ridda
di persone e di interessi che pochissimo avevano a che fare
con lui. Ora che sono ritornato nel ruolo mio proprio di curante,
l’ho ritrovato e ho compreso che era necessario fare questo
viaggio nella sanità per capire che se il sistema sanitario non


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sempre è a servizio del malato ma genera uno spettacolo paradossale
dove si sente la voce di tanti tranne quella dell’attore
principale. Questa, senza demagogia, mi sembra la distorsione
– se così vogliamo chiamarla – più importante del sistema
sanitario, ancora più pesante della impropria intrusione della
politica, degli sprechi, dei ritardi, delle lentezze, della privatizzazione
e di quant’altro viene pur giustamente fatto oggetto di
censure da parte della pubblica opinione.
Forse in una riforma sanitaria ventura bisognerà prevedere
un organismo collegiale di supporto alla Direzione Generale
della ASL dove siedano persone che abbiano fatto la dura esperienza
della vera malattia ed in una riforma elettorale futura sarà
opportuno che nelle liste elettorali, accanto alle quote “rosa”,
ci siano delle quote per gli ammalati. Proposte di “fantagestione”
e di “fantapolitica” solo per segnalare l’esigenza di trovare
gli strumenti perché i soggetti della salute contino quanto
è giusto che debbano contare e cioè molto, anzi moltissimo.
Altrimenti sarò alla fine costretto a dare ragione ad Ivan Illic14
che trent’anni fa (e fino alla sua recente scomparsa) provò a
dimostrare come l’istituzionalizzazione dell’aiuto espropria le
persone della capacità di aiutare e diventa persino controproducente.
Indulgo solo un attimo alla tentazione di formulare una
proposta lapidaria, consapevole sin d’ora che raccoglierà qualche
facile consenso ma non, come dovrebbe, molto di più: più
prevenzione e meno burocrazia. Sarebbe già tanto.
Quanto a me continuerò a curare gli ammalati di cancro
chiedendo di poter adoperare sempre il meglio delle tecnologie
disponibili, riprenderò ad ascoltarli ed a leggere quello che
scriveranno liberamente sul registro che hanno a disposizione
in sala d’attesa, cercherò di imparare da loro la “scienza” di ciò
che li affligge, curerò di segnalare ai medici della prevenzione
ed a studiare da solo quei tumori che sembrano avere una causa
ambientale e professionale.
Alla fine del mio viaggio manageriale nella sanità pugliese
ritorno quindi lì da dove ero partito, dal luogo dell’incontro più
importante e più bello, quello col malato. Da questo punto è
bene che riparta anche chi nel sistema ha ruoli differenti dal mio
e coltiva ancora la speranza di migliorarlo.


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NOTE
1 Sulla storia della organizzazione medica in Italia sono fondamentali
G. Cosmacini, Storia della Medicina e della Sanità in Italia, Laterza,
1988 e M. Soresina, I medici tra Stato e Società, Franco Angeli,
1998.
2 G.A. Maccacaro, “Il bambino è dell’ospedale?” In Per una medicina
da rinnovare, scritti 1966-1976, Feltrinelli, 1979, pp. 219-243.
3 www.giannigrassi.it è un sito che raccoglie molti documenti frutto
della riflessione del sociologo Gianni Grassi, “malato esigente”, come
amava definirsi, che fece della sua malattia terminale un laboratorio
del rapporto medico-paziente e della soggettività del malato. A Brindisi
il 5 aprile 2008 si è svolto l’incontro organizzato dalla ASL, dalla
Facoltà di Sociologia dell’Università del Salento e dall’Associazione
Progetti per la Radioterapia di Brindisi, “A Lezione dai Malati Esigenti”,
in cui relatori furono solo quattro ammalati. Le loro relazioni sono
consultabili sul sito www.salutepubblica.it nella sezione “Ricerca”.
4A. Donzelli, D. Sghedoni Le linee guida cliniche tra conoscenze,
etica, interessi, Franco Angeli, 1998.
5 Sul sito www.salutepubblica.org alla pagina “Medicina e Potere”
è possibile leggere la mia audizione alla Commissione Sanità del Senato
sull’ALPI.
6 Un’esperienza di cooperazione della ASL BAT in Albania è descritta
in Epidemiologia & Prevenzione n.32, maggio-giugno 2008,
pp 114-115, www.epidemiologiaeprevenzione.it/materiali/ARCHIVIO_
PDF/2008/E&P3/E&P3_114_let.pdf.
7 Healthcare 2015; win-win or lose-lose? È un documento che può
essere consultato sul sito www.ibm.com/healthcare/hc2015 e che pronostica
la crisi del sistema sanitario entro il 2015 senza una responsabilizzazione
da parte degli utenti.
8 G. A. Maccacaro, “Vera e Falsa Prevenzione”, in Per una Medicina
da rinnovare, scritti 1966-1976, Feltrinelli, 319-326.
9 R. Volpi, L’amara medicina, Mondadori, 2008, è un’analisi rigorosa
ma al tempo stesso spietata della reale efficacia degli screening in
particolare quello per il tumore della mammella.
10 Seven Countries Study. Alla fine della seconda guerra mondiale
il medico americano Ansel Keys sbarcò a Salerno, osservò che le malattie
cardiovascolari nel Cilento erano meno frequenti che nella sua
regione degli USA. Keys nel 1970 pubblicò uno studio epidemiologico
rigorosamente condotto in sette paesi del mondo (infatti lo studio
si chiamava SEVEN COUNTRIES) nel quale si dimostrava che le
malattie del cuore e dei vasi erano inferiori dove l’alimentazione era


pag. 89

mediterranea. (Nutrition, 1997 Mar;13(3):250-2; discussion 249, 253.
Coronary heart disease in seven countries, 1970.) Da allora gli studi si
sono moltiplicati e tutti hanno confermato che l’olio, il vino, il pane e
la semplicità della nostra cucina sono in grado di prevenire gli infarti,
l’invecchiamento precoce e il cancro. Ho cercato nella banca dati della
letteratura scientifica gestita dal governo americano la frase “dieta
mediterranea” e solo nel 2005 ho trovato 78 pubblicazioni su riviste
internazionali. I ricercatori hanno approfondito i loro studi e dal dato
epidemiologico, cioè la riduzione di alcune malattie, sono passati a
cercare le sostanze responsabili di questi effetti benefici. E così hanno
trovato nel vino rosso alcune sostanze come il resveratrolo, una
sostanza che i chimici chiamano polifenolo, con potere antiossidante
in grado cioè di contrastare i processi infiammatori. Inoltre nell’olio
di oliva hanno scoperto altre due sostanze chiamate fenoli, simili a
quella del vino, l’idrossitirosolo e l’oleuroperina, in grado di non far
aggregare le piastrine nel sangue e di prevenire così quei processi responsabili
delle malattie del cuore e dei vasi.
11 Un saggio sulla pervasività dell’industria farmaceutica viene
fornito dal libro di Marcia Angell Farma&Co – Industria farmaceutica:
storie straordinarie di ordinaria corruzione, Il Saggiatore, 2006.
Un sito molto importante sull’indipendenza della pratica medica
dall’industria farmaceutica è www.nograziepagoio.it, che si collega
ad esperienze internazionali di pratica e formazione indipendenti. Tra
i numerosi testi sull’argomento segnalo S. Shah Cacciatori di Corpi
La verità su farmaci killer e medicina corrotta, Nuovi Mondi Media,
2006. Sulle pressioni dell’industria sulla ricerca scientifica per tutte
valgono gli scritti di Lorenzo Tomatis, per vent’anni direttore della
Agenzia Internazionale per la ricerca sul cancro, l’ultimo dei quali,
postumo è L’ombra del dubbio, Sironi, 2008.
12 Gabriele Monasterio nacque a Reggio Calabria il 23 dicembre
1903, da padre abruzzese funzionario delle Ferrovie e da madre pugliese
(la latianese Margherita Rubino). Trascorse gli anni della sua
giovinezza a Latiano si iscrisse all’Università degli Studi di Genova
scegliendo la Facoltà di Medicina e Chirurgia dove era docente lo
zio materno Cosimo Rubino. Nel 1965 gli fu conferita la Medaglia
d’oro dal Ministero della Pubblica Istruzione, quale Benemerito della
Scuola della Cultura e dell’Arte. Nel 1968 ricevette la Medaglia d’oro
dal Ministero della Sanità al merito della Sanità Pubblica e nel 1969
un’altra dal Presidente della Repubblica. Realizzò a Pisa il Centro
Studi di Nefrologia con la divisione nefrologica ed il laboratorio di
Fisiologia Clinica inaugurato il 12 gennaio 1969.
13 Paolo Barnard, Dall’altra parte. Tre grandi medici si ammalano


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gravemente e raccontano la loro storia, la paura, la sofferenza, la
lotta per sopravvivere. E la proposta per rifare una sanità che curi
davvero, Milano 2006.
14 Ivan Illich, Nemesi Medica, 1974.


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Postfazione

L’INGERENZA DELLA POLITICA


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Una premessa

Quando accettai l’offerta dell’incarico di direttore amministrativo
di una ASL in Puglia mi trovavo a Bologna, dirigente di
quella ASL, e al termine di una carriera che mi aveva visto ricoprire
quasi tutti i ruoli che nella sanità pubblica sono disponibili
per un non-medico: da quello di provveditore-economo (allora
si chiamavano così) in un grande ospedale romagnolo, prima
ancora della riforma sanitaria del 1978, a quello di responsabile
di uno dei primi centri elaborazione dati; da quello di coordinatore
amministrativo in una USL del bolognese (nel frattempo
erano nate le USL) a quello di amministratore straordinario in
Liguria E ancora direttore amministrativo a Rimini (ed erano
appena nate le ASL) e poi direttore generale di nuovo in Liguria
e infine direttore di distretto in Emilia.
Una carriera che aveva attraversato tutti i cambiamenti e i
rivolgimenti istituzionali della sanità pubblica in Italia, a partire
dalla riforma sanitaria che, non dimentichiamolo, arrivò dopo
oltre un decennio di appassionato dibattito e rappresentò la prima
grande legge di trasformazione e modernizzazione dello
Stato.
Al posto di una pletora di enti e organismi scollegati tra loro
– ospedali, consultori, manicomi, mutue, dispensari – disseminati
senza logica sul territorio, nascevano le USL con una missione
generale e universalistica: trattare i problemi di salute di
una intera popolazione in maniera coordinata per offrire a tutti
servizi uguali per tutti. Fu una rivoluzione, di cui oggi è difficile
cogliere il senso: razionalità e democrazia, prevenzione e servizi
territoriali, eliminazione degli sprechi: tutto contribuiva a
fare di quella legge, scritta bene e organica, una risorsa decisiva
per il sistema paese e per il miglioramento delle condizioni di
salute degli italiani.
Dopo la poesia venne la prosa: l’applicazione della legge
fu più difficile del previsto, la costruzione delle USL e la loro
concreta organizzazione, si scontrarono, in particolare, con la
mancanza di una diffusa cultura dell’innovazione e di strumenti
di gestione aggiornati: il cambiamento si fece più faticoso, ma
andò avanti. Due “riforme della riforma” modificarono diversi
punti dell’impianto originario: scomparirono i comitati di gestione
ed i loro presidenti, arrivarono i direttori generali e più


pag. 94

volte cambiarono gli ambiti territoriali. Ora le USL sono diventate
ASL ed il territorio, molto più grande, corrisponde quasi
sempre a quello della provincia. In quasi trent’anni molto è mutato
ma rimane sottotraccia l’impianto universalistico della legge
del 1978, che ci è invidiata da molti paesi e che fa del nostro
sistema sanitario pubblico, tutto sommato, un buon sistema.
Ma perché “tutto sommato”? Perché si poteva fare di più, si
poteva fare meglio, forse si poteva fare prima. Proverò dopo a
indagare alcune delle cause di queste che chiamerei insufficienze
e non fallimenti, ma esse sono diventate per me e per tanti
come me ragioni di insoddisfazione professionale.
Ed ecco perché – e torniamo all’inizio – tanti diversi incarichi,
alcuni prestigiosi, tutti svolti nell’arco di un periodo importante
di cambiamento (non solo della sanità, ma della pubblica
amministrazione) non avevano esaurito la voglia di provare ancora
a misurarsi con un problema semplice in apparenza: come
garantire equità, qualità e sostenibilità economica a un sistema
che oggi, proprio per le sue debolezze, rischia una crisi di consenso.
Dunque il richiamo della Puglia. Perché la Puglia ha potuto
ridestare – non solo in me ma in tanti altri al Nord – il gusto di
una sfida per cui abbandonare sistemazioni comode, affrontare
disagi, logistici, di famiglia, di rapporti consolidati da lasciarsi
dietro le spalle?
È difficile forse capire l’attrattiva che il “laboratorio Puglia”
ha esercitato su chi per mestiere fa il dirigente o l’amministratore
nelle strutture sanitarie del Nord, se non si tiene ben presente
l’impressione che fece l’avvento della Giunta Vendola tre
anni fa: un cambiamento imprevisto ma sostenuto da un vasto
consenso popolare che si era formato proprio – ed era forse la
prima volta in Italia – su temi che ci riguardavano da vicino: il
destino del servizio sanitario regionale, il ruolo degli ospedali,
il finanziamento del sistema, il desiderio di un rilancio e della
modernizzazione delle strutture, il recupero delle professionalità
degli operatori.
L’analisi che fa Maurizio Portaluri della sua esperienza, e le
valutazioni critiche (ma mai disfattiste ed anzi venate di un ottimismo
tenace) sulle contraddizioni del sistema sanitario, nazionale
prima che pugliese, mi sembrano totalmente condivisibili,


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ma vorrei aggiungere alcune considerazioni partendo appunto
da quell’entusiasmo che mi ha indotto a condividere un percorso
accidentato eppure ricco di possibilità.
Un entusiasmo che poteva provare chi per l’appunto aveva
sperimentato i limiti che l’applicazione della riforma aveva incontrato
nel corso degli anni, che pure aveva prodotto molti e
importanti risultati. Soprattutto in Emilia-Romagna tali risultati
si erano andati consolidando ed avevano dato vita ad un equilibrio
in fondo soddisfacente: conti in ordine quasi ovunque,
una buona efficienza e una crescente attenzione alla qualità, sia
quella percepita che quella sostanziale. Cosa volere di più?
Per un tecnico della gestione (così noi burocrati ci sentivamo
da tempo) ciò era molto, anche se non tutto. Ad una analisi
meno centrata sull’efficienza dei processi e sull’equilibrio dei
conti certo risaltavano punti deboli, alcuni preoccupanti.
Provo a riassumerli rimandando a quanto detto da Maurizio
Portaluri. Innanzitutto l’inappropriatezza, cioè le prestazioni
(di diagnostica, di ricovero etc.) inutili (e in alcuni casi proprio
perché inutili anche pericolose) e di conseguenza i tempi di attesa
dilatati, a cui si cercava di rimediare aumentando l’offerta
e alimentando un ciclo vizioso che rischiava di emarginare i più
deboli.
Ma molte erano le cose buone fatte: soprattutto la visione
d’insieme, di sistema, che risultava acquisita e scontata: distribuire
in modo razionale sul territorio le risorse (gli ospedali, i
consultori, gli ambulatori, ma anche le persone), programmare
e prevedere gli effetti anche a medio e lungo termine delle
scelte e delle decisioni. E poi il buon equilibrio raggiunto tra
ospedali e territorio. Vengo da una esperienza, tutta vissuta nel
corso di un decennio – gli anni novanta del secolo appena passato
– in cui nel territorio di pianura tra Bologna e Ferrara ben
6 piccoli ospedali erano stati chiusi e riconvertiti: all’inizio tra
le proteste della gente, poi con grande soddisfazione di tutti.
Ospedali trasformati in residenze protette, in poliambulatori, in
day-hospital, in punti in cui collocare i medici di famiglia, in cui
posizionare le strutture di contatto con gli utenti (informazioni,
prenotazioni, pagamenti).
E dunque pensavo, di fronte alle prospettive che si aprivano
in Puglia, di poter dare un contributo mettendo a frutto il buono


pag. 96

e il cattivo, le esperienze di successo e quelle non riuscite o non
pienamente soddisfacenti.
In più circostanze speciali parevano offrire, nel mio caso,
altri elementi di interesse. Venivo infatti chiamato in una ASL
in costruzione, anzi che sarebbe nata dopo pochi mesi. La provincializzazione
delle ASL, partita sia pure in ritardo anche
in Puglia, imponeva che alla nuova Provincia, non ancora costituita
ma anch’essa in formazione, corrispondesse una nuova
organizzazione sanitaria. Si trattava di crearne una prendendo i
“pezzi” da tre preesistenti ASL, e il tempo a disposizione per
preparare l’evento era pochissimo: poco più di due mesi.
Era una sfida entusiasmante per chi già tre volte aveva lavorato
ad accorpamenti e trasformazioni ed il cui ultimo incarico,
anche se non come manager, era stato quello di lavorare alla
nascita dell’ASL provinciale di Bologna, per costituire la quale
non erano bastati 4 anni di lavoro. Lasciavo Bologna con gli stipendi
ancora elaborati da tre diversi sistemi informativi, quante
erano le precedenti ASL, nonostante un imponente sforzo di
programmazione. Dunque arrivavo in Puglia con la convinzione
che si potesse far meglio e più in fretta, prendendo lo spunto da
quelli che io consideravo errori commessi al Nord e sfruttando
quelle attitudini e inclinazioni, tante volte giudicate con sospetto
se non criticate apertamente, che a torto o a ragione si ritiene
caratterizzino l’impegno di chi lavora nel pubblico al Sud.
Ma queste erano le motivazioni soggettive, quello che mi
attirava e sospingeva. Quali erano le condizioni oggettive, lo
stato della situazione in sanità in Puglia? E soprattutto: è riuscito
quell’innesto tra esperienze e culture organizzative?

La Puglia vista dal Nord

Un esame veloce dei documenti disponibili permette anche
da lontano di farsi una prima idea della situazione: una prima
idea per niente in linea con la visione pregiudiziale di un
Mezzogiorno indifferenziato, genericamente “arretrato”. Una
rete ospedaliera a maglie strette, ospedali in molti casi recenti
o addirittura recentissimi, una dotazione di cosiddette grandi
apparecchiature (TAC, PET etc.) da far invidia talvolta a quella
di regioni del Nord “ricco”, soprattutto la presenza di professionisti
aggiornati e motivati, espressi da un sistema di formazione


pag. 97

e ricerca forte e radicato. Insomma a prima vista il quadro di
una regione ricca, con una offerta di servizi sanitari sicuramente
squilibrata (troppi ospedali e poche strutture territoriali e poca
prevenzione), ma ben dimensionata, con comunità locali attive
e sensibili ai problemi di organizzazione sanitaria. La conoscenza
diretta conferma l’impressione positiva, ma permette anche
di cogliere alcuni aspetti particolarmente negativi, quelli cioè in
cui le criticità e i limiti del quadro normativo ed organizzativo
nazionale interagiscono con difficoltà o ritardi locali, creando
sinergie viziose.
Ne costituisce un esempio emblematico, di cui parlerò tra
poco, il ruolo della politica o il problema della libera professione
dei medici, su cui non a caso Maurizio Portaluri si sofferma
a lungo.
Ma infine: una parte grande e importante del paese, una
regione poco più piccola ma più popolosa di una “nazione”
come l’Albania, che si affaccia sul mare e che appare nel suo
complesso moderna, sviluppata e dotata di infrastrutture (la
rete stradale, che gioca un ruolo decisivo nell’articolazione dei
servizi sanitari, ma anche quella digitale) e servizi, con una popolazione
laboriosa e tenace, legatissima alla propria identità e
alle proprie radici.
Dunque un terreno favorevole, in cui opportunità, risorse e
carenze disegnano i contorni di un cammino possibile verso la
modernizzazione e il miglioramento dei servizi sanitari.
Fu proprio così: scoprii con stupore che la ASL che si doveva
costruire godeva almeno sulla carta di numeri di tutto rispetto, e
che gli operatori su cui contare apparivano non solo motivati al
cambiamento ma anche in possesso di strumenti tecnici e culturali
di notevole rilievo.
Cambiamento: era la parola magica che animava le discussioni
e gli incontri, la parola che rafforzava e orientava l’impegno
di molti, soprattutto la parola su cui si era giocato l’esito
dello scontro elettorale, e che si era andata caricando di attese
messianiche, di voglie di rivincita.
L’impatto fu comunque assai positivo, e la mole di lavoro
tale da costringermi – e come a me questo capitò forse anche ad
altri – a concentrare gli sforzi sulle attività a “maggior valore
aggiunto”: quelle cioè che presentavano le migliori chances di


pag. 98

riuscita immediata. Il cambiamento delle direzioni fu innanzitutto,
in tutta la regione, un cambiamento di stili di lavoro, di
approccio agli operatori, di confronto con i poteri locali. Maggiore
apertura all’esterno, maggiore trasparenza, contestabilità
delle decisioni, disponibilità alla discussione, ripresa del confronto
sindacale: tutti elementi che marcavano in senso positivo
il nuovo corso, che ridavano voce ai dipendenti e ai cittadini.
Nel mio caso, poi, il grande problema della nascita di una
nuova organizzazione, che metteva insieme e integrava elementi
diversi, con storie prassi e regole differenti, sovrastava tutti gli
altri. La costruzione della BAT, da questo punto di vista, rappresenta
un caso esemplare, una storia di successo. Una dura esperienza
personale (un eccesso di spirito regolatore e programmatore,
una sottovalutazione dei problemi pratici, il desiderio
di perfezionismo, che al Nord hanno reso ingestibili operazioni
del genere) si è potuta misurare con lo spirito di adattamento la
fantasia e l’inventiva degli operatori: ne è scaturita attraverso
rapidi aggiustamenti successivi una organizzazione nuova, che
nel giro di poco più di un anno si è dotata di tutti gli strumenti
necessari per operare (l’atto aziendale – una specie di statuto
–, il nuovo organigramma, la nuova pianta organica, i nuovi
regolamenti, l’immediata acquisizione delle professionalità riconosciute
indispensabili), è riuscita ad allineare i sistemi informativi
e ad avviare i processi di ricollocazione del personale.
Il tutto mentre il Sole24ore celebrava per l’ASL di Bologna la
riuscita della fusione su scala provinciale delle ASL preesistenti
a distanza di (soli!) quattro anni dall’inizio del cammino.
La soddisfazione dell’obiettivo raggiunto in così poco tempo
era poi ulteriormente aumentata dai processi di modernizzazione
avviati nel rispetto delle indicazioni del cosiddetto codice
della amministrazione digitale, che ci ha visto all’avanguardia
in settori tante volte altrove trascurati. Insomma un bel risultato,
il cui raggiungimento però lasciava pian piano trasparire l’esistenza
di difficoltà sottostanti, meno facili da trattare.
Ed ecco prendere campo i problemi cui accennavo prima,
quelli comuni a tutto il paese, ma singolarmente rilevanti in Puglia.


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Il peccato originale: il ruolo della politica

Maurizio Portaluri ne ha parlato. L’intromissione impropria
della politica nella gestione della sanità è una costante che indebolisce
e rende poco credibile il sistema sanitario nazionale
nel suo complesso. Il meccanismo di scelta dei Direttori Generali
è tale da rendere quasi irresistibile la tentazione di usarli
come cinghia di trasmissione dei desideri degli apparati politici
regionali: si va dalla promozione di logiche di campanile, nel
migliore dei casi, alla brutale imposizione di scelte spartitorie
nel peggiore. La breve durata dell’incarico, la possibilità di revoca
praticamente senza limiti (ancorata magari a criteri di severa
oggettività di cui si sa per certo che non sarà possibile il
rispetto, quale il draconiano obbligo dell’equilibrio di bilancio,
che consegna i Direttori nelle mani della Giunta), la mancanza
di un percorso di formazione che garantisca competenza tecnica
“certificata” e capacità di relazione: tutto congiura a fare
dei vertici aziendali dei referenti ben disposti nei confronti del
potere politico. In Puglia si è cercato almeno all’inizio di dare
dei segnali in controtendenza: si sono chiamati in alcuni casi
manager dall’esterno, da regioni considerate all’avanguardia
nella gestione, sfruttando anche quell’effetto di attrattiva di cui
parlavo all’inizio. Si è data importanza alla trasparenza e al confronto
e al rispetto delle regole. Ma con particolarità che sin dal
principio dovevano dare il segno di un processo sottostante che
andava in tutt’altra direzione e destinato a riprendere man mano
vigore.
Ne rappresenta l’esempio più forte il modo con cui sono stati
scelti i direttori sanitario e amministrativo. La legge dice che li
sceglie in totale autonomia il Direttore Generale: si tratta di una
scelta che rappresenta la più gelosa prerogativa del Direttore, il
modo principale a sua disposizione per contrastare e riequilibrare
i prevedibili tentativi di condizionamento o in certi casi le
resistenze dell’apparato. Sono scontati i suggerimenti, le raccomandazioni,
i tentativi di influire sulla scelta, che rimane però,
non solo formalmente, di esclusiva competenza del Direttore,
che punta le sue speranze di successo su persone di sua assoluta
fiducia, che ha avuto modo di conoscere o con cui ha addirittura
già lavorato.
La designazione dei nomi è stata invece effettuata, in Puglia,


pag. 100

direttamente dai partiti, secondo una logica di “contrappesi”: al
Direttore Generale “in quota” ad un partito si affiancano figure
“in quota” ad altri partiti. Quando dico “in quota” mi riferisco
a figure di professionisti stimati, che non fanno (o non fanno
più) politica, ma che a torto o ragione (normalmente a ragione)
sono considerati “vicini” ad un’area piuttosto che ad un’altra. Il
risultato di questo meccanismo, che ha una sua logica, è stato
lo screditamento del sistema nel suo complesso: da una parte
la politica, che si intendeva rimuovere dalla gestione operativa,
ritornava in grande stile, oltretutto per imposizione esterna,
deprimendo ancor di più la già scarsa autonomia delle aziende
sanitarie; dall’altra in qualche modo si confermava l’idea (per
fortuna non sempre rispondente al vero, ma dotata di una forte
carica di suggestione) che per “fare carriera” occorreva avere
in tasca la tessera giusta, il che ha ridato fiato ad un altro vizio
tutto italiano ma particolarmente praticato in Puglia: il trasformismo.
La disponibilità a cambiare appartenenza e affiliazione
è un’arma di difesa e di attacco la cui padronanza, al limite del
virtuosismo, rappresenta uno degli intralci più seri per la modernizzazione
e la responsabilizzazione del sistema sanitario
regionale.
Nei giorni del grande mutamento, quando improvvisamente
sono cambiati riferimenti politici consolidati e nuovi valori si
sono fatti avanti sulla scena, i programmi di vera e propria “epurazione”
che molti irresponsabilmente andavano figurandosi si
sono scontrati con posizionamenti improvvisamente cambiati,
con spostamenti di 180 gradi effettuati, da un giorno all’altro,
con disinvoltura e serenità assolute, generando una confusione
che per chi veniva da fuori assumeva toni francamente comici.
Dunque l’intromettenza della politica in ambiti ad essa estranei
assume in Puglia forme peculiari, modi sicuramente più
invasivi che nel resto del paese. Ma non basta. Intromettenza
della politica significa anche, soprattutto per la classe medica,
un continuo passaggio da un ruolo all’altro, spesso per incarichi
istituzionali di assoluto rilievo. Non si contano i primari sindaci,
che tornano a fare i medici, poi i sindaci, o che addirittura
fanno le due cose insieme, mescolando il ruolo di controllore
con quello di controllato, influendo da due lati diversi ma convergenti
sull’opinione pubblica nella stessa città.


pag. 101

Si tratta di peculiarità che molte e diverse cause contribuiscono
a determinare, ma che, sostanzialmente, possono riassumersi
con la parola “notabilato”. Gruppi di interesse più affini
alle consorterie e ai clan familiari che ai moderni gruppi di pressione
o alle stesse organizzazioni partitiche, capaci di utilizzare
l’associazionismo, i partiti, le istituzioni come puri strumenti,
senza davvero identificarsi con nessuno di essi. Localismo esasperato,
cooptazione, meccanismi identitari sono i contrassegni
del notabilato, che operano anche in sanità, legando in particolare
i medici il più possibile alla città di origine, e ove possibile
addirittura (andando contro ogni buona prassi) scegliendo sul
posto ed estraendo dall’apparato i manager (in particolare i direttori
sanitari e amministrativi).
È chiaro che in un contesto del genere diventa più difficile
far passare i valori di una moderna azienda di servizi alla persona,
far capire che la dimensione di riferimento non è più la singola
città e il suo ospedale ma la provincia e una rete complessa
e integrata di presidi, tra cui risaltano gli ospedali per ragioni
storiche ma non eterne.

Alcuni nodi

Ma i nodi principali, quelli che incidono davvero, in maniera
strutturale, sull’assistenza sono altri, non così peculiarmente
declinati. Se insomma la politica gioca un ruolo particolare
in Puglia, non così si può dire della questione della cosiddetta
umanizzazione, del ruolo dei Medici di Medicina Generale, della
spinosa questione della libera professione dei medici dipendenti.
Si tratta di problemi nazionali, alla cui soluzione sono
impegnati direttori generali, studiosi, amministratori in tutta
Italia, senza significative differenze.
Come nota Portaluri, parlare di umanizzazione in sanità rappresenta
in realtà il riconoscimento preventivo di un insuccesso.
La gentilezza, la disponibilità, la professionalità nella relazione;
il decoro e la pulizia dei locali, il rispetto della dignità e
della riservatezza; non rappresentano tutte queste cose la “forma”
essenziale del servizio, il modo in cui deve inevitabilmente
estrinsecarsi? Non è scontato? No, evidentemente, ed è appunto
questa scissione tra forma e contenuto, in cui il contenuto ha
sempre più assunto un aspetto tecnico e tecnologico, astratto, e


pag. 102

spesso al limite del virtuale, è proprio questa scissione ad aver
reso “disumana” la medicina.
Si ritiene che larga parte dell’umanizzazione da riconquistare
risieda nel cosiddetto comfort, in quello alberghiero soprattutto,
che è fatto, a dire il vero, anche di qualità della relazione (accoglienza,
informazione, assistenza etc.). Il manuale sul comfort
alberghiero messo a punto dall’Agenzia Sanitaria dell’Emilia
Romagna si sofferma su questi aspetti: il grande albergo resta
un punto di riferimento, per la disponibilità di spazio, per l’estetica,
per la qualità dei servizi di supporto (pasti, servizi a pagamento,
negozi etc.), per la possibilità di comunicare, etc. Farsi
trattare come un cliente di riguardo pare un obiettivo auspicabile
e desiderabile.
Ma il problema non è questo. Gli ospedali non devono assomigliare
a degli alberghi: per questo ci sono già le case di cura.
Gli ospedali – e soprattutto quelli pubblici – devono garantire,
in modo austero e non accattivante, quelle condizioni di base di
pulizia, appropriatezza dei locali, gentilezza, silenzio, rispetto,
che sino alla prima metà del novecento, quando eravamo molto
più poveri, le nostre strutture sapevano automaticamente garantire,
senza doversi inventare programmi di umanizzazione e di
miglioramento del comfort.
E la Puglia come si colloca? Sul crinale tra vecchio e nuovo
le sue strutture sanitarie forse non sanno essere né l’una né
l’altra cosa: né moderni asettici e mediatizzati (senza schermi
televisivi appesi alle pareti oggi non sembra darsi comfort) centri
di salute, ma neppure antiquati e “poveri” (poveri di stimoli,
poveri di ciarpame tecnologico, poveri di abbellimenti non funzionali)
strumenti di cura. Non voglio fare l’elogio delle corsie
e delle suore, ma forse occorre far tesoro di quelle che possono
sembrare condizioni di arretratezza, evitando di imporre ad ogni
costo modelli organizzativi, di relazione, di servizi di contorno
che sono estranei alla mentalità e alla cultura degli operatori e
alla missione stessa delle strutture.
Occorre dunque dare valore al modo non proceduralizzato
e apparentemente poco professionale con cui in molti ospedali
si instaura il rapporto con il cittadino: “rinegoziare” in qualche
modo le talvolta assurde prescrizioni sulla privacy, rivalutare le
“vecchie” strutture quantomeno per le funzioni meno speciali-


pag. 103

stiche e a minore impatto tecnologico. Ed ancora: ripristinare,
magari con altri termini, la vecchia distinzione tra ospedali di
base, provinciali e regionali permetterebbe in Puglia di valorizzare
molti piccoli ospedali, uscendo dalla falsa alternativa tra
chiusura e ristrutturazioni pesanti per cui non ci sono le risorse,
ma soprattutto relegando il mito dell’ “eccellenza”, in nome del
quale si distorce la programmazione sanitaria in funzione più
dei medici che dei bisogni della popolazione, nel cassetto dei
vecchi arnesi.
Caratteristiche ambientali e culturali, il diverso ruolo della
famiglia, i vincoli di solidarietà e la profonda umanità dei pugliesi:
tutto ciò potrebbe servire ad innescare un processo di
ripensamento di cosa significa assistenza sanitaria pubblica,
proprio a partire dal Sud, certo incrociando con le buone esperienze
e i risultati acquisiti in altre regioni (e basta pensare alla
prevenzione, pressoché sconosciuta in Puglia quantomeno nella
sua versione “di massa”).

Tre domande

Maurizio Portaluri mi ha rivolto però tre domande puntuali e
molto difficili: tre domande cui tentare di dare una risposta mettendo
a frutto una esperienza tutta giocata altrove, in un Nord
spesso idealizzato ma certo diverso.
Perché, innanzitutto, non si riescono a fare le cose che si fanno
al Nord. Credo che una parte della risposta stia nelle considerazioni
fatte a proposito del ruolo della politica, in quell’opera
di impropria intromissione che si traduce poi, assai spesso, in
un meccanismo di interdizioni incrociate. Ma si tratta certamente
solo di una spiegazione parziale. Altri motivi vanno ricercati
nella configurazione stessa degli apparati pubblici, nel modo in
cui è strutturata la burocrazia, che ha interpretato storicamente,
qui più che altrove, un ruolo di gestore di flussi di spesa derivati.
La finalità principale di questa burocrazia è stata, per essere
più chiari, quella di intercettare risorse finanziarie trasferite
al Sud, attraverso strumenti come la Cassa del Mezzogiorno,
che non hanno responsabilizzato le classi dirigenti locali, sempre
alle prese con una negoziazione continua, fatta di richieste
assillanti rivolte ad uno Stato considerato lontano. Anziché


pag. 104

sviluppare capacità imprenditoriali e progettuali sul posto, per
molti anni ci si è limitati ad un ruolo passivo di postulanti che
ha prodotto quell’effetto di dispersione e di utilizzo irrazionale
delle risorse che sta alla base delle tante cattedrali nel deserto,
delle strade che non portano da nessuna parte e non servono a
nessuno, degli ospedali inutili, ancorché completati. Qualunque
idea andava bene, pur di giustificare magari ex post le somme
messe a disposizione.
La situazione oggi è cambiata, soprattutto in Puglia, ma la
scarsa propensione a gestire tutto insieme il processo, a sorvegliarne
le diverse fasi sino alla conclusione dell’opera o del
progetto è in qualche modo rimasta. La convinzione che i finanziamenti
disponibili producano comunque occupazione, al
di là della loro finalizzazione, rende ancora oggi difficile ottenere
risultati paragonabili a quelli conseguiti in altre zone del
Paese. In sanità troppo spesso buone intenzioni e buoni progetti
si arenano non appena effettuate le assunzioni che costituiscono
la condizione per realizzare il progetto, che rimane non raggiunto.
Se si considera poi che questa “tara” originaria investe apparati
ancora largamente imbevuti di una cultura giuridico-formalistica,
che procede per atti e sulla base di una logica degli
adempimenti e delle competenze, si comprende facilmente
quanto difficile sia il cambiamento. Senza scomodare aspetti
più propriamente antropologici è la storia degli ultimi secoli che
fa di quello che ancora Croce chiamava “il Regno” una cosa a
parte rispetto al resto dell’Italia.
Più difficile la seconda domanda: perché i manager venuti
dal Nord sono stati spesso (non sempre) messi nella condizione
di andarsene.
In questo caso si potrebbe pensare che la risposta stia semplicemente
nel modo con cui la politica si relaziona con gli apparati
locali, soprattutto in sanità. Eppure è stata la stessa politica
a farli venire, a sceglierli e a insediarli in posizioni di rilievo.
Credo che in questo caso giochino un ruolo importante proprio i
processi di rinnovamento che sono comunque all’opera, che attraversano
gli schieramenti, e che talvolta affiorano alla superficie
per poi di nuovo tornare a lavorare sotto traccia. Una classe


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politica che faticosamente e tra contraddizioni e ripensamenti
va modificandosi ha giocato una carta in una partita complessa
in cui l’esito non è scontato. Ritengo insomma un fatto positivo
che il tentativo sia stato operato e l’indubbio arretramento verificatosi
lo imputo a difficoltà forse sottovalutate all’inizio ma
non necessariamente destinate a prevalere. Difficoltà finanziarie
innanzitutto, legate al ritardo con cui è stata messa mano alla
riorganizzazione del sistema sanitario regionale e alle troppe
promesse fatte, ma anche difficoltà dovute alla povertà degli
apparati (a cominciare da quello dell’Assessorato e dell’Agenzia
sanitaria), al loro assetto tradizionale, alla loro incapacità
di svolgere quelle funzioni di supporto e di propulsione che il
ripensamento del sistema sanitario regionale richiede. I direttori
venuti dal Nord hanno spesso forzato la situazione nel tentativo
di venire a capo di un problema che richiede anni per la sua
soluzione, inserendo professionalità nuove, non metabolizzate
dalle tecnostrutture, non di rado viste come estranee e interferenti
con la consueta e rassicurante routine, ricorrendo a specialisti
o a consulenti che hanno destato allarme e risentimenti.
È l’orizzonte temporale di riferimento che non permette quel
procedere lento ma sicuro che sarebbe necessario. I tre anni a
disposizione, come ho già detto, sono a stento sufficienti per
un moderato restyling, e resta del tutto irrealistico l’obiettivo,
ad esempio, di razionalizzare l’offerta qualificando gli ospedali
meglio attrezzati e posizionati, costruendo sul territorio una rete
credibile e funzionante di strutture di primo livello.
Lo stesso quadro di riferimento programmatorio è confuso
e basti pensare al fatto che lo strumento fondamentale, il piano
sanitario regionale, a distanza di quasi tre anni dall’insediamento
della nuova Giunta, non è ancora pronto.
In queste condizioni è difficile pensare che gli “uomini del
Nord” possano fare meglio dei tanti professionisti locali ben
disposti al cambiamento.
La terza domanda è, oltre che difficile, insidiosa: mi si chiede
che cosa, secondo me, bisogna cambiare e l’insidia è in quel
“secondo te”, che rischia di dare spazio eccessivo a quel soggettivismo
riformatore in cui noi italiani siamo maestri.
Se stiamo ai fatti e ad una valutazione spassionata della si-


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tuazione credo che un credibile e pragmatico percorso di cambiamento
debba partire dalla “testa”: potenziare e organizzare
i servizi dell’Assessorato e della Agenzia Sanitaria è un passo
indispensabile, che condiziona tutto il resto. Il più importante
centro di spesa della regione, quello cui fanno capo decine di
migliaia di operatori della sanità, è oggi sostanzialmente impotente
e riesce ad assolvere solo un ruolo burocratico e autorizzatorio,
cioè precisamente quello che non serve per innescare e
favorire il cambiamento. Anche modificare l’assetto di vertice
con figure di livello professionale riconosciuto e soprattutto non
coinvolte nella passata gestione appare decisivo. Il grave ritardo
nell’approntare gli strumenti di programmazione necessari
e l’insistente predisposizione di minuziosi regolamenti di dettaglio,
che eliminano nei fatti, nella gestione anche quotidiana,
ogni autonomia gestionale, sono le due facce dello stesso
problema: l’insorgere di un neocentralinismo “straccione”, cioè
arruffone e incapace oltretutto di svolgere seriamente il proprio
compito.
Ma non basta: occorre anche dare più autonomia alle Aziende
e assicurare loro stabilità di direzione, garantendo almeno
per cinque anni gli incarichi di vertice, e allineando ad essi tutti
gli altri. Ma soprattutto occorre tagliare alla base la malapianta
della ricerca del consenso tramite forme più o meno mascherate
di assistenzialismo e della deresponsabilizzazione dei dirigenti
attraverso l’abolizione pura e semplice della pianta organica:
strumento perverso che impedisce di utilizzare le risorse in
modo efficiente, prevedendo cervellotiche “dotazioni” di personale
scardinate da ogni corrispondenza con i volumi di attività,
e al tempo stesso costituisce un alibi insuperabile per giustificare
inerzie incapacità ritardi.
Dunque poche cose ma semplici e fattibili con strumenti amministrativi
e al massimo una legge regionale: riorganizzazione
dell’Assessorato e dell’Agenzia, qualificazione e potenziamento
degli addetti, incarichi quinquennali per i direttori e allineamento
di quelli dei loro collaboratori principali (primari, direttori di
dipartimento, capiservizio), eliminazione della pianta organica
e libertà di assumere secondo necessità nel rispetto del budget.
Già questo costituirebbe una piccola rivoluzione capace di dar
vita a fenomeni emulativi e virtuosi.


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Altre cose da fare sono invece più complicate e richiedono
un deciso e coraggioso ripensamento a livello nazionale. Mi riferisco
innanzitutto alla libera professione dei medici del servizio
sanitario nazionale. Mi associo semplicemente alle cose
che dice Maurizio Portaluri: la possibilità di effettuare libera
professione va eliminata in tutte le sue forme, anche in quelle
mascherate pudicamente nei contratti nazionali. Quindi non
solo la libera professione vera e propria e quella cosiddetta
“intra-moenia” (il latinorum serve ancora, direbbe Manzoni),
quella cioè esercitabile dentro le strutture pubbliche, ma anche
le cosiddette “prestazioni aggiuntive” e i “turni aggiuntivi”, che
consistono nell’”acquisto” a tariffe sindacali di ore o prestazioni
in più e oltre il normale orario di servizio.
Prestazioni e turni aggiuntivi furono introdotti per abbattere
le liste d’attesa e hanno avuto l’effetto esattamente opposto:
quello di allungarle o comunque lasciarle inalterate.
L’interessata riduzione dell’attività durante l’orario “istituzionale”
ha difatti come conseguenza (in Puglia quasi automatica)
quella di rendere necessario quel sovrappiù di attività che
permette di integrare in modo significativo lo stipendio. Stiamo
parlando di cifre consistenti. Per la BAT l’anno scorso si sono
sfiorati i nove milioni di euro.
Non credo ci sia molto da aggiungere sulla libera professione:
è un tema tante volte affrontato e altrettante rigettato quando
emerge la proposta dell’esclusività assoluta dei medici. Ragioni
deontologiche, etiche ma anche banalmente imprenditoriali (se
davvero le ASL fossero anche delle imprese) esigono la soppressione
di un privilegio che non ha motivo di esistere e che
condiziona in negativo il servizio pubblico.
Un altro tabù è rappresentato dal rapporto con il servizio
sanitario nazionale dei medici di famiglia. Una volta chiamati
medici di base ora medici di medicina generale: sono cambiati i
nomi, e anche le modalità dei loro compensi, ma non la sostanza.
Si tratta di medici che hanno retribuzioni certe e garantite,
compiti affidatigli dallo Stato, ruoli formali nel servizio sanitario
e dunque in possesso di tutti quei requisiti che danno vita
ad un rapporto di dipendenza: ma restano liberi professionisti.
O meglio, utilizzano il meglio dei due mondi, la stabilità economica
e di sede della dipendenza e la libertà e l’autonomia


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della professione. Il risultato è che ogni tentativo di intervenire
sulle modalità prescrittive, sugli obblighi informativi, sulle modalità
di erogazione del servizio si scontrano con il loro status
di medici non dipendenti. È arrivato il momento – ed è questa
l’altra grande riforma da realizzare per rivatilizzare il servizio
sanitario nazionale – di inserirli nel sistema a pieno titolo, come
professionisti dipendenti e dunque con l’obbligo di rispondere
al loro datore di lavoro uniformandosi – con tutte le cautele e le
peculiarità del ruolo specifico – alle regole alle direttive e alle
strategie come tutti gli altri.
Che altro? Poco, parlando di cose fattibili senza rivoluzionare
il sistema. Forse aiuterebbe (ma l’ingegneria istituzionale,
in cui siamo maestri, maschera spesso una tenace volontà di lasciare
comunque tutto come sta) ridisegnare il sistema delle relazioni
con i poteri locali: dare più peso ai Sindaci, coinvolgerli
nella gestione – e dunque anche nell’obiettivo di far quadrare
i conti – servirebbe senz’altro ad evitare le fughe in avanti e la
difesa di posizioni di retroguardia che oggi sono consentite dal
loro ruolo di “indirizzo” nella Conferenza dei Sindaci. Ricordo
in Liguria un sindaco che difendeva a spada tratta il mantenimento
in esercizio del “suo” ospedale di venti posti letto, i cui
costi andavano affondando l’intera ASL, beatamente ignaro di
ogni considerazione anche di sicurezza dei pazienti.
Ripristinare un vero e proprio “consiglio di amministrazione”
potrebbe poi aiutare i direttori generali nella difesa della
loro tanto minacciata autonomia gestionale.
Alcune messe a punto tecniche nei meccanismi che regolano
i concorsi per gli amministrativi potrebbero poi dare risultati
assai importanti, anche se non facilmente valutabili dai non addetti
ai lavori.
Oggi se ho bisogno di un responsabile del bilancio penso ad
un professionista esperto di analisi finanziaria, di programmazione,
di sofisticate procedure informatiche, di fisco: ebbene,
per selezionarlo devo fare un concorso in cui si chiede la conoscenza
del diritto amministrativo, di quello costituzionale, di
quello sanitario.
Per cercare un responsabile delle risorse umane, idem. Per
cercare un dirigente della comunicazione e marketing, idem. Gli
esempi si possono moltiplicare, ma in sostanza non posso defi-


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nire le materie e gli argomenti su cui testare davvero capacità e
conoscenze dei candidati. E questo spiega perché, con grande
scandalo del pubblico male informato, si cerca di ricorrere ogni
volta che si può ai consulenti, agli incarichi atipici etc.
Poter tornare a reclutare le persone competenti in modo trasparente
e aperto a tutti: basterebbe questo per far cambiare fisionomia
al nostro sistema nel giro di 5 anni.

In conclusione

Le tre domande di Maurizio Portaluri restano forse senza
risposte davvero soddisfacenti. Ma credo che questo dipenda
dalla complessità e dall’intrico delle questioni, e dal fatto che
tutte rimandano ad altro, ai grandi temi del rinnovamento della
società italiana, della politica, delle regole generali della convivenza.
Sono problemi che non ammettono soluzioni miracolose e
immediate, ma richiedono la pazienza dei tempi lunghi e la capacità
di sommare microinterventi tutti congruenti tra di loro e
orientati ad un fine ben chiaro anche se lontano: pazienza e capacità
di visione, proprio le qualità che spesso ci fanno difetto.
Una classe dirigente che opera in maniera sussultoria e
sull’onda delle emozioni e dei sondaggi di opinione non è semplicemente
in grado di dare risposte credibili, ed è per questo
che il “brunettismo”, pur mosso da intenti in parte condivisibili,
farà la fine delle tante “grida” che si susseguono abitualmente
in un paese che confonde l’educazione la cultura e il senso di
responsabilità con l’imperio della legge e della regolazione normativa.
Tornando al nostro oggetto la riforma e il rilancio del servizio
sanitario pubblico non saranno possibili – a mio avviso – se
non attraverso una decisa e forse traumatica presa in carico da
parte dei cittadini del controllo e del giudizio sul servizio offerto.
Pur condividendo le perplessità e i dubbi espressi da Maurizio
Portaluri sul rischio di una deriva burocratico-professionale
dell’associazionismo e del volontariato ritengo che occorra insistere
su questa strada, e che la trasparenza e la visibilità degli
“interna corpora” siano le armi migliori per incentivare e rendere
produttivo di senso l’accesso tanto decantato e così poco praticato
agli atti, ai documenti, alle decisioni. Dare conto, rendere


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conto, spiegare, tentare di convincere: ecco quello che ci serve
e che nel periodo in cui abbiamo lavorato insieme abbiamo ostinatamente
cercato di fare, incontrando resistenze, provocando
risentimenti, timori di perdita di potere o di prestigio. Resistenze
che talvolta si mascheravano sotto la veste di adesioni piene
ma condizionate da capziosi argomenti giuridici o complicati e
funambolici iter burocratici.
Queste armi, oggi rese più potenti dalle moderne tecnologie
dell’informazione, sono quelle che forse consentiranno al servizio
pubblico di guadagnare consensi e legittimazione in un
momento in cui si fa avanti con prepotenza l’ipotesi della privatizzazione
e della resa al mercato. Una recente dichiarazione
del Presidente del Consiglio, che ha adombrato la necessità di
“privatizzare alcuni ospedali” (quali? in base a quali criteri?)
ha avuto il merito, nella assoluta disattenzione della stampa, di
mettere sul tavolo con chiarezza un tema che da oltre dieci anni
solletica e seduce e intimorisce tanti che pure non osavano dichiararsi.
Ho abbandonato con qualche mese di anticipo sulla scadenza
del mio mandato l’incarico che mi era stato conferito (per
una serie fortunosa di circostanze e ritenendomi in “quota DS”
pur non avendo mai fatto parte di quel partito) convinto che il
momento magico per la sanità pugliese era ormai passato e che
il ritorno all’ordine richiedesse altre attitudini e altre sensibilità.
Resto però convinto che l’esperienza vissuta in Puglia abbia
dimostrato che esistono enormi risorse inutilizzate e grandi
margini di miglioramento, a condizione che si adottino alcune
almeno delle misure che ho provato a sintetizzare e che sono
il frutto di quel serrato confronto con un medico chiamato alla
direzione generale che nei diciannove mesi di lavoro insieme
non è mai cessato.
In quel confronto si sono incrociate soluzioni di tipo organizzativo
e gestionale (era il mio mestiere) con l’attenzione per
il malato che era ed è al centro delle preoccupazioni di Maurizio
Portaluri. La mia perorazione finale in favore della trasparenza
può essere resa più comprensibile e meno “ingegneristica” se la
focalizziamo sul bisogno di salute delle persone.
Lavorare oggi nella sanità pubblica significa collocarsi, in
maniera più esposta che altrove, sulla linea di contatto e di


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scontro tra logiche degli apparati e logica del servizio. Gestire
meglio questo ruolo potrebbe aiutare a dare un contributo
alla riforma della pubblica amministrazione, che è iniziata, lo
ricordavo all’inizio, proprio con la legge di riforma sanitaria.
Prenderei sul serio l’invito a partire dalla persona: quella malata
e quella che non vuole ammalarsi. La “centralità della persona”
è diventato uno slogan, una parola d’ordine, talvolta un
semplice claim pubblicitario, cui non corrisponde alcun vissuto.
Recuperarlo, quel vissuto, mettendoci al posto di quelli per cui
lavoriamo: ecco quale sarebbe un utile esercizio spirituale, da
ripetere ogni giorno.

Gianluigi SARACENI


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FINITO DI STAMPARE
NEL MESE DI NOVEMBRE 2008
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